中国结构周 2021 | 宋光远教授团队应用单血管入路为94岁高龄患者完美开展一例深度局麻下极简式TAVR

手术亮点

病例介绍

患者为94高龄老年男性患者，5年前出现胸闷憋喘，活动后明显，诊断为主动脉瓣钙化并重度狭窄，1年前症状加重，药物治疗好转后半年前再次加重。术前超声检查结果显示，主动脉瓣平均跨瓣压差63 mmHg；峰值流速5.02 m/s，左室射血分数29%，心功能极差，诊断为主动脉瓣钙化、重度狭窄并轻、中度反流。且患者合并有心力衰竭、冠脉支架病史、高血压三级、右侧髂总动脉闭塞等。术前CT结果显示，瓣环平均直径24 mm，左室流出道直径24 mm，主动脉瓣窦部内径约30 mm左右，STJ为30 mm左右，左、无冠窦存在钙化融合迹象，左冠开口高度14.1 mm，右冠开口高度11.8 mm。

瓣下平均直径约为24 mm，瓣上平均直径也约为24 mm，瓣上6 mm及8 mm处为可能的锚定点。综合患者实际情况及瓣膜特点，计划选择TaurusElite 23 mm可回收瓣膜。

考虑到患者心功能极差，EF值仅为29%，为避免全麻过程中循环阻力降低导致患者循环崩溃，因此选择采用局麻强化策略，保证患者血流动力学稳定。同时基于患者血流动力学状态，拟选择20 mm球囊进行预扩张，避免使用大球囊预扩后可能发生的主动脉瓣大量反流，及其引发的患者循环崩溃等不良事件。

术中采用局麻强化策略，使用右侧股动脉入路，成功穿刺后，首先置入20 F大鞘，并于大鞘中置入一个5 F鞘管和一个10 F鞘馆。使用10 F鞘馆送入导丝，成功完成跨瓣操作，并使用5 F鞘管送入猪尾导管到达主动脉根部。随后沿导丝送入20 mm球囊，180次/min快速起搏下行球囊预扩张，同时进行主动脉根部造影，造影结果显示，预扩球囊腰征明显，无瓣周漏，冠脉亦未受影响，可以选择TaurusElite 23 mm可回收瓣膜。

明确植入瓣膜尺寸后，由于是单血管入路，因此先撤出猪尾导管，再送入TaurusElite可回收瓣膜输送系统，当输送系统到达降主动脉后，再次使用5 F鞘管送入猪尾导管于主动脉瓣根部，并继续将输送系统送到主动脉瓣处，顺利跨瓣。

首次释放瓣膜尝试零位释放，当瓣膜释放到一半时行主动脉根部造影，发现瓣膜释放位置偏低，遂回收瓣膜重新定位后再次释放，当瓣膜释放一半时再行主动脉根部造影，发现瓣膜位置良好，遂完全释放瓣膜。

完全释放瓣膜后，经胸超声心动图显示存在轻微反流；术后造影复查显示瓣膜释放良好，轻微反流，患者情况明显改善。最后撤出导管导丝，边撤边造影，确认没有入路相关并发症，圆满完成手术。

手术总结

宋光远教授团队：本例手术患者为94岁高龄患者，基础心功能差，EF仅为29%，在手术策略制定过程中，考虑到需要保持患者血流动力学稳定，预防循环崩溃的发生，选择了20 mm预扩球囊，同时采用局麻强化方式，避免相关事件的发生。在此过程中，麻醉团队的支持十分重要，一方面要在维持患者呼吸前提下，解决镇痛问题，所以术中用了微量右美托咪定及枸橼酸舒芬太尼注射液，维持患者麻醉深度；另一方面，为了更好地维持患者血流动力学情况，需要在术前准备好静脉通路，随时可应用血管活性药物保持循环正常。而在局部麻醉方面，目前常规应用两支利多卡因，在穿刺点周围充分浸润麻醉，同时也要保证一定的深度。

在瓣膜型号的选择方面，根据术前CT结果可以发现，患者瓣环直径与左室流出道直径均在24 mm左右，但瓣环平面上方4 mm处就开始出现瓣叶融合的情况，左无之间、左右之间都存在未能完全打开的瓣叶，这些瓣叶是否能打开，影响了最终瓣膜型号的选择。但从融合处的钙化情况来分析，瓣叶打开的可能性不大，当不能打开瓣叶时，主动脉瓣下方直径24 mm，上方直径约22 mm，因此选择23 mm瓣膜是合理的。同时，考虑到今天使用的瓣膜为TaurusElite可回收瓣膜，其23#瓣膜的底边直径为24.5 mm，完全可以贴合瓣膜，避免反流的发生，这也是今天手术中，虽然瓣膜有所下移，但依然没有严重反流并发症发生的原因。

最后，本例手术采用单血管入路ALL IN ONE 技术，虽然送入瓣膜输送系统时需要撤出猪尾导管，然后再重新送入，但这一技术减少了一个穿刺点，降低了患者创伤，使患者具有更好的诊疗体验与获益。我们的所有努力，都是基于这样一个美好心愿：将所有的麻烦留给术者，将所有的获益留给患者！希望随着TAVR技术的不断进步，局麻强化、单血管入路、极简式TAVR等能为患者带来更多获益的技术，都能得到更多的推广，在促进TAVR领域进一步发展的同时，让患者得到更多获益！