二尖瓣反流介入治疗2022年度报告——宋光远教授

2019年，发表在《Circulation》上的EUROⅡSurvey研究：二尖瓣反流患者占重度瓣膜病人群的36%；总体人群发病率2.5%，随年龄增长显著升高。

2022年，发表在《JACC Asia》上的China-DVD研究：二尖瓣反流是最常见的孤立心脏瓣膜疾病（VHD），干预率最低。

复旦大学附属中山医院：14万例心超数据，重度MR 1.44%；浙江大学附属第二医院：13.9万例心超数据，重度MR 0.68%。

通过类比美国流行病学数据估测，中国需要干预治疗的重度二尖瓣反流患者550万，而极低的治疗率（0.5%，每年约4万例外科二尖瓣手术）预示着具有微创和安全等优点的治疗手段（介入治疗）具有极大发展前景。

二尖瓣瓣膜修复介入技术和器械研发的迅猛发展，使经导管二尖瓣修复及置换术成为全球炙手可热的心脏介入发展方向。在过去的20年里，在美国FDA递交上市前临床申请的有50-60家器械，真正实施的有下面几种：

目前，虽然递交的上市前临床研究的数据较多，但真正获得批准的以两款缘对缘器械为主：2013年的MitraClip和2022年PASCAL获得美国FDA上市许可。中国在2020年在无临床数据的情况下，得到MitraClip免临床上市的许可。

到2022年，全球累计完成TEER植入超过15万例。

在中国，虽然于2020年6月获批，但由于生产、运输等因素，到2021年1月临床才开始做，全年TEER手术量182例，2022全年355例，虽然受价格和疫情影响，手术量不是很大，但也呈倍速增长趋势，并与周边国家前期开展数量接近。2022年前10医院植入总量305例（医院先后不以数量排序）。

Mitraclip作为目前植入量最大的介入治疗器械，受益人群快速扩展。

1）2022 ESC COAPT PAS研究：真实世界中FMR患者使用MitraClip的安全性和有效性

2）2022 TVT EXPAND研究：MitraClip对不符合COAPT标准的FMR患者获益。

EXPAND研究对比了符合COAPT入组标准的MR患者（CL组）、不符合COAPT标准的中度MR患者（NCL-MMR组）及不符合COAPT标准的晚期心衰患者（NCL-AHF组）在接受MitralClip治疗1年后的情况。

NCL-MMR组、NCL-AHF组与CL组在全因死亡率（19.6% vs.22.8% vs.22.6%）、心衰再入院率（25.0% vs.24.5% vs. 32.6%）上没有统计学差异，而与NCL-AHF组相比，CL组和NCL-MMR组中维持MR≤1+的患者百分比更高（81.3% vs. 86.5% vs.97.2%）。

三个队列的NYHA分级均较基线时有明显改善；KCQQ评估的生活质量显示CL组（70.6 vs.46.9，P<0.001）和NCL-MMR 组（68.3 vs.45.7，P<0.001）有显著改善，而NCL-AHF组趋向于提高（65.4 vs.54.4，p=0.07），但无统计学意义。

3）2022 TVT EXPAND G4研究：MitraClip新一代器械MitraClip G4系统治疗MR的安全性和有效性更优

MitraClip G4系统的器械植入率为98.0%，即刻手术成功率为96.2%，装置植入时间（35.0min vs.46.0min）和手术时间（77.0min vs.80.0min）显著低于EXPAND报道的研究结果；术后30天事件发生率、瓣膜反流率、生活质量和心功能分级显著改善。

MitraClip G4系统让术者更加有信心去挑战之前可能遇到的一些特别复杂的解剖情况。

4）房源性FMR

PASCAL经导管二尖瓣修复系统克服了现有二尖瓣修复系统的一些内在技术限制，其通过更大、更长的臂，中心封堵网等结构，减少施加在瓣膜组织上的张力，并有能力单独抓取每个瓣叶，获得了FDA及CE认证。

2022年，Azeem Latib教授利用NeoChord NeXuS系统完成全球首例经导管经房间隔人工腱索植入术。

TMVR是近年来快速发展起来的一种治疗症状性MR的方法。与TEER相比，TMVR 的主要潜在受益是完全消除MR。

按照自体二尖瓣的情况，TMVR可分为ViV、ViR、ViMAC、自体瓣中瓣四个类别，其中自体瓣中瓣作为真正意义上的TMVR技术，近年来涌现出众多器械并取得了长足的进展。

1）Tendyne系统

2020年2月获得欧盟的CE Mark批准，第一个获批上市的介入二尖瓣置换装置。

Tendyne经心尖二尖瓣系统回顾性分析显示：手术成功率为96%，所有植入成功的患者MR均≤1+，30天全因死亡率为12%。

在PCR London Valves 2022上，Alison Duncan报道191例中重度MR患者Tendyne Expanded临床研究：1年随访时，患者全因死亡率30.8%，其中器械相关死亡率15.7%，心衰再入院率为53.4%。反流量较术前明显减少，1年随访时无中度或以上的残余反流的情况，症状和生活质量显著改善，NHYAⅠ/Ⅱ比例（85.9% vs.29.8%，P<0.0001）、6MWT（304.5 vs.254.8，P<0.01）、KCCQ评分（70.4 vs.48.5，P<0.0001）均较基线时明显改善。

2）Intrepid系统

Intrepid瓣膜采用双层支架设计，外围支架柔软，含有倒刺，可以刺进二尖瓣瓣叶起到固定整个装置作用；内层支架为功能支架，其内缝合有三叶牛心包。两个支架均为圆筒状，外围支架柔软可以随着心脏收缩变形，在减少左心室流出道梗阻，同时更好保留心脏底部的收缩功能，内支架不受外支架干扰，可以保护瓣膜工作功能。这样设计的人工瓣环直径变小，减少瓣叶所受到的应力，延长瓣膜的寿命。

TCT 2022大会上报道了经股入路Intrepid EFS研究及经心尖入路Intrepid Pilot研究的中期结果。

Intrepid EFS研究：30例患者，手术成功率96.7%，心衰的发生率在30天和1年时分别为0%和9%。1年随访时91%的患者无或者仅有微量MR，9%的患者有轻度MR。

Intrepid Pilot研究：42例患者，随访1月和3年时心超结果显示，所有患者均未出现中度及以上的瓣口反流，1月时，所有患者均未出现中度及以上的瓣周反流，3年时，仅有1例（2.4%）患者出现了中度瓣周反流，余下患者瓣周反流均在微量及以下。

3）HighLife经导管二尖瓣置换（经房间隔二尖瓣置换，TSMVR）系统

PCR London Valves 2022：

Wolfgang Rottbauer教授公布30例HighLife TSMVR在欧洲/澳洲的可行性试验1年临床随访情况（约90%为FMR）HighLife TSMVR 手术成功率达到了90%。

沛嘉HighLife经导管二尖瓣置换多中心注册临床试验已于2022年正式启动。

国内自主研发的TEER器械均为上市前临床研究，主要包括：ValveClamp（捍宇医疗）、DargonFly-M（德晋医疗）、NovoClasp（应脉医疗）、Valveclasp（捍宇医疗）、SQ-Krine（申淇医疗）、ValveClip（细脉医疗）、Neonova（臻亿医疗）、Kokaclip（科凯医疗）等。

对于二尖瓣瓣中瓣技术，王春生教授、魏来教授牵头进行了154例植入。2021年5月开始入组，2022年3月完成入组，共入组154例。

患者平均年龄70岁，全部为外科换瓣手术高风险或已无法再次行外科换瓣的患者，覆盖了3个不同瓣位（A、M、T）、5种不同植入路径、12种不同品类毁损生物瓣，其中约79%为植入外科猪主动脉瓣的患者，约19%为植入外科牛心包瓣的患者，约2%为TAVR介入瓣术后发生损毁的患者。

全组手术成功率100%；Renato®球扩式介入瓣中瓣系统能够对现有的任何一种外科生物瓣或介入瓣损毁且面临再手术风险患者，均可实施有效且安全的再介入治疗。

对于继发性反流的，适合于外科手术高危且超声符合标准患者建议TEER，推荐级别Ⅱa。

对于超声标准不适合TEER、外科手术高危继发性反流患者，在详细评估后可尝试TEER或者其他新兴介入治疗手段（Ⅱb）。

中国经导管二尖瓣缘对缘修复术共识与临床路径：

MR是人群中发病率最高的心脏瓣膜病，并且其发病率随着年龄的增加而不断增高，随着介入治疗技术的不断进展，MR介入治疗被认为是继TAVR技术后心脏介入领域的一大发展方向。

近年来，国内二尖瓣介入治疗器械迅猛发展，ValveClamp、Dragonfly、NovaClasp等TMVr器械以及Highlife、MitraFix、Mithos等TMVR器械相关的临床试验也在如火如荼展开。期待大规模临床研究证实多种治疗策略或器械为患者带来的长期安全性和有效性。

由于MR是一种高度异质性的疾病，因此二尖瓣介入治疗也存在诸多挑战。TEER和TMVR都不能解决所有的解剖变异。相较于TMVR技术，TEER的应用范围更广，复杂解剖病变将成为常规。

强调心脏团队的重要性和二尖瓣介入技术操作的规范性，为患者制定个体化治疗方案，优化二尖瓣介入治疗的时机是未来重点关注的方向。