中国结构周2023丨娴熟演绎安贞瓣法——极简式“All in one”右股动脉入路＋SENTINEL脑保护TAVR手术

2023-09-08 16:10:18

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近年来，随着TAVR技术的逐渐成熟，极简式TAVR已是大势所趋。这种术式操作简单、手术安全高效，大大减少了患者的创伤及并发症，更利于患者更快恢复。9月4日，在第七届中国结构周会议期间，首都医科大学附属北京安贞医院（以下简称安贞医院）宋光远教授团队带来了一例“All in one”右股动脉入路＋SENTINEL脑保护的极简式TAVR手术。在团队成员宋光远教授、刘新民教授和姚晶教授等的综合评估下，3min完成SENTINEL脑保护装置植入，并成功对患者进行22mm球囊预扩张，顺利植入Taurus 26mm瓣膜。术后超声评估和窦部造影可见少量反流，完成球囊后扩张后，最终患者瓣膜膨胀良好，位置良好，未见反流。

据介绍，安贞医院已完成多例极简式TAVR手术，并且在这方面取得了丰富的经验，尤其在极简式TAVR手术的手术流程、患者选择和脑卒中等并发症预防上形成了系统性、整体完善的诊疗经验。本次手术的演示过程也充分体现了团队成员之间的默契配合，对手术流程的熟稔于心，以及对患者风险评估和并发症预防的未雨绸缪。整场手术结束后，与会专家给予了高度评价，患者MAC麻醉下也及时苏醒。

病情介绍

患者1年前开始出现胸闷、憋喘，每于活动后（行走1000米左右）加重经休息可缓解，持续时间在十分钟左右，伴胸痛、心悸，无头晕、头痛未予治疗，上述症状反复发作，活动耐量逐渐下降，伴有乏力。1月前患者再次出现上述症状，步行50-100米即出现胸闷、憋喘症状无夜间阵发性呼吸困难，无双下肢水肿，后就诊于当地医院，心脏彩超提示主动脉瓣重度狭窄，左心扩大，在当地医院治疗后上述症状缓解。2023年8月23日至本院门诊就诊，心脏彩超检查提示：主动脉瓣钙化并狭窄（重度），左室肥厚，左房扩大，二尖瓣及三尖瓣反流（轻度）。

患者CT影像特点

三叶瓣，瓣叶钙化重但较均匀，瓣环径26.4瓣上无限制，窦部空间可，冠脉开口高度可，主动脉弓大弯侧点状钙化双侧骼股动脉粥样硬化内径可，右侧股动脉分叉位于股骨头平面中下1/3，左侧股动脉分叉位于股骨头平面下缘以下10mm左右。

冠脉风险评估

患者瓣叶虽钙化严重，但三个瓣叶相对来说较均匀；窦部空间尚可；左冠脉高度11.5mm，右冠脉高度14mm，STJ 28.4mm，综合评估冠脉风险不是很高。

选瓣策略

1.若习惯性选择downsize策略则会造成瓣周瘘。

对该患者而言，瓣膜选择空间大，但要分析该患者的封堵区和锚定区：常规封堵区选择Super-annular sizing，但对该患者而言需要谨慎；由于钙化较严重，锚定区在钙化和瓣叶根部位置。

2.为了更好完成封堵，倾向于选择带裙边的瓣膜。

3.若选择大型号的瓣膜，需要平衡冠脉的风险和起搏器的风险。

4.对该患者而言，29mm美敦力瓣膜最合适。

极简式TAVR手术策略

MAC麻醉下，“All in one”右股动脉入路，右股静脉临时起搏器，拟使用22mm球囊预扩张后植入沛嘉Taurus 26mm瓣膜，并使用SENTINEL脑保护。

手术过程

在对患者综合评估后，MAC麻醉后行极简式TAVR手术。前期先对患者右桡动脉穿刺植入6F鞘，右股动脉植入20F大鞘。在冠脉造影辅助下，将SENTINEL脑保护装置通过右桡动脉顺利送入升主动脉，并在调完后将导丝送至左颈总动脉（动图1），整个过程仅花费3min。在导丝成功跨瓣后，心室导丝180bpm起搏下，22mm球囊预扩张（动图2）。撤出球囊，瓣膜输送系统顺利过弓（动图3）。调整系统至标准位置，窦部造影（动图4）。随后释放瓣膜，造影观察瓣膜位置良好后（动图5），完全释放瓣膜。撤出瓣膜输送系统和导丝后，造影显示瓣膜位置良好，少量反流（动图6）。在观察超声反流情况（动图7），患者脑保护下，综合评估后决定对瓣膜进行球囊后扩张（动图8）。最后，撤回导丝、猪尾导管，造影观察几乎无反流（动图9）。撤回脑保护装置（动图10），可见过滤器内有小碎片。