宋光远教授：急诊TAVR手术策略及经验分享

《中国主动脉瓣置换术临床路径2021》明确规定：对药物治疗反应性差的难治性症状性主动脉瓣重度狭窄患者，伴或不伴有血流动力学不稳定，需要最短时间内完成的紧急经导管主动脉瓣球囊扩张或主动脉瓣置换术( Balloon dilatation of Aortic Valve, BAV/Transcatheter Aortic Valve Replacement, TAVR)手术，定义为急诊BAV/TAVR手术。

它的适应证包括：①心源性休克；②合并有持续性室性心动过速或发生室颤；③药物难以改善需要器械循环辅助装置的不稳定性心绞痛或充血性心力衰竭；④在TAVR评估及手术阶段出现血流动力学崩溃接受心肺复苏的患者。

为更好地理解急诊TAVR手术的定义及适应证，准确判断需行急诊TAVR的情况，需要重点理解两个问题。

主要从血压和血管活性药物使用后的反应这两个方面来考虑。临床指标重点关注肺淤血和外周器官灌注受损，临床表现为精神状态改变、皮肤及四肢湿冷、少尿或无尿、乳酸水平明显升高。

需行急诊TAVR的患者，往往存在以下情况：血流动力学不稳定、多脏器功能不全、对药物治疗无反应，他们的术中并发症发生率很高。而且在术前往往无法完成术前影像学评估，因此血管入路情况不明、主动脉根部结构不明、冠脉情况不明，增加了手术的难度。面对这些挑战，在进行急诊TAVR前，需要做好几个方面的抉择，包括麻醉的选择、影像学评估、体外膜肺氧合（ECMO）及左心辅助装置的使用等方面。

临床路径里推荐了三种麻醉方式，即局部麻醉（LA）、监护麻醉（MAC）和全身麻醉（GA）。毫无疑问，急诊TAVR最优选麻醉方式为GA。需要注意的是，对有些病人麻醉的同时要做好心室辅助装置的准备。

大部分行急诊TAVR的患者无法进行术前CT检查，需要使用推荐的次选或者备选方案。

血管入路评估：可采用床旁超声评估两侧股动脉内径、血管钙化等情况，并完善颈动脉超声评估作为备选方案。穿刺完，通过术中血管造影明确双侧髂股动脉入路情况，选择条件更好的一侧进行手术。颈动脉床旁超声可能难以评估血管与主动脉夹角及具体迂曲情况，穿刺后需同时结合术中造影来评估。

评估主动脉根部结构：经食管超声心动图（TEE）是首选方案，尤其是3D-TEE。主要可测量主动脉瓣瓣环内径、主动脉窦部直径、右冠开口高度、左冠开口高度、瓣环上方4-5cm处主动脉内径。另外还可采用平扫CT方案，它可提供瓣膜钙化分布情况，帮助我们初步确定瓣环尺寸以及冠脉风险。如有条件可使用带有心电门控的平扫CT，图像一定程度上会更清晰。

主动脉内球囊反搏（IABP）：可以减轻后负荷和室壁张力，增加冠脉灌注，减少左室做功。IABP操作简便，创伤小，并发症少。但只能在现有的循环下改善心脏的状态，对于主动脉瓣狭窄的患者，在没有扩开的情况下，改善程度有限；不适用于主动脉瓣关闭不全的患者。

ECMO：既可用于体外呼吸支持，又可用于心脏支持，维持血液循环；而且可以调整血液输出流量，帮助术中达到稳定状态。使用ECMO的指征包括心衰失代偿，术前中重度左室或右室功能低下，BAV时血流动力学衰竭。

对于TAVR手术，ECMO已是常规推荐的辅助装置。那么ECMO什么时候用合适，是术中紧急使用还是术前预防性使用？文献结果表明，术前预防性使用相较于术中紧急使用减少了短期死亡率。

Impella：可直接提升心脏输出，增加主动脉压，增加系统灌注，部分替代左室功能操作。但是需跨主动脉瓣，可能在一定程度上造成瓣口进一步阻塞，尤其是停止工作时，会恶化血流动力学。因此术中使用Impella操作的速度需要快。

在《中国中动脉瓣置换术临床路径2021》中，集合8个中心的经验，总结了急诊TAVR的流程。

59岁女性患者，6个月活动性胸闷、乏力，一周加重。既往病史有糖尿病。入院时心电图结果显示有频发的室性心律失常。胸部CT显示，肺部有感染。

超声检查数据：Mean Gradient 63mmHg，LYEF 20%，LVEDD 55mm，LVESD 46mm。

实验室检查结果：WBC 16.83×10⁹/L，hsTnI 958.3 pg/ml，BNP > 5009 pg/ml，DDimer 1907 ng/ml，PH 7.459，pO₂ 172 mmHg，Lac 2.4 mmol/L，ALT 48 U/L，AST 58 U/L，TBIL 22.90 umol/L，SCr 145.5 umol/L，Glu 14.62 mmol/L。

入院诊断：

1.心脏瓣膜病

2.急性心力衰竭

3.肺炎

4.糖尿病

心电图

CT影像

患者满足手术指征，通过评估风险分层，STS评分为25.59%，可见开刀的风险非常高，选择TAVR治疗。是否需要进行急诊TAVR，还需要观察患者对用药的反应。制定用药方案（见下图），用药时注意剂量的把控。

药物方案

用药期间患者血压逐渐下降，NT-ProBNP、ALT、WBC、PCL等指标均未改善，病情呈恶化趋势。因此，对患者实施急诊TAVR术治疗。

用药期间各指标变化

术中平扫CT发现钙化分布相对较重，多平面测量数据显示瓣膜无较大的空间去做植入。综合考虑瓣膜的支撑力、通过性，以及植入后远期的瓣口面积，最终选择23 mm的瓣膜。

平扫CT

CT影像多平面分析

手术策略：V-A ECMO，全麻，TEE，RFCA（20Fr Gore/all in one）/RFV（pacing），18 mm 球囊，Venus-A L23/26。术中先行ECMO辅助循环，采用右股动脉入路行TAVR，术中行18 mm球囊预扩后，造影示无leak、无明显腰征，结合球囊预扩结果，按术前预计方案，植入23 mm瓣膜。释放后造影示存在反流，进一步行原体积后扩张。术后TEE显示瓣周无任何反流。

瓣膜释放后冠脉造影

术后TEE

术后立即停用ECMO，第二天拔管，送ICU监护2天，患者各指标逐渐恢复正常，HR 90bpm，BP 125/80mmHg，CVP 10mmHhg，SaO₂ 100%。

术后心电图

三个月随访，患者的最大流速为272 cm/s，心室功能基本恢复正常，但心肌厚度仍较厚。

 

 专家简介 

宋光远 教授

首都医科大学附属北京安贞医院

中共党员，教授，博士生导师，现任首都医科大学附属北京安贞医院心脏瓣膜病介入中心主任。

2015年作为国内首位专业人员赴美完成瓣膜性心脏病介入诊疗博士后培训，是结构性心脏病和复杂冠心病介入治疗手术量国内名列前茅的专家，牵头和参与了结构性心脏病和复杂冠心病介入治疗相关基础和临床研究20余项。

作为核心成员主持或者参与十余项国家以及省部级重大课题，申请及获得结构性心脏病相关的国家发明以及实用新型专利12项；以第一/通讯作者发表30余篇中英文结构性和冠心病心脏病领域创新性研究高质量论文，他引次数超过300次。作为主要完成人之一，曾获得教育部高等学校科学研究优秀成果奖一等奖和北京市科技进步一等奖。

中国医师协会心血管病分会结构专家委员会秘书；中华医学会北京分会心血管病委员会结构学组副组长；亚太结构性心脏病青年俱乐部核心工作组秘书长；镜湖慈善会理事长兼秘书长；亚洲心脏病瓣膜病学会中国分会心脏瓣膜病介入治疗技术学术委员会副主任委员；中国医疗保健国际交流促进会心血管预防治疗分会“冠心病防治学组”委员；世界中联专业委员会心血管介入协会常务理事；长城心脏病学大会日程委员会委员；中国结构周核心工作组秘书长。

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