中国结构周2021｜宋光远、姚晶：简约而不简单——极简式TAVR发展

2023-01-05 11:10:16

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自2002年首例成功实施至今，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）在技术和器械方面都取得了长足发展。对比早期TAVR，当下TAVR使用的鞘管直径更小，经股入路占比提升（50％ vs. 80％），经心尖比例骤减（50％ vs. ＜1％）。早期TAVR为全身麻醉，术中需要多位医生配合完成，而当下的TAVR仅需局部麻醉或监护麻醉，由2～3位医生在导管室或杂交手术室就能顺利完成手术。另外，TAVR发展至今，适用的患者群体也由早期的仅高风险患者拓宽至中／低风险患者。与此同时，技术和器械的发展与创新也推动了手术的进步，极简式TAVR应运而生。2021年10月11日，在中国结构周2021，来自首都医科大学附属北京安贞医院的宋光远教授、姚晶教授分享了极简式TAVR的发展。

简约而不简单：极简式TAVR的特点

CHINA STRUCTURAL WEEK 2021

极简式TAVR因减少有创操作、缩短患者住院周期而备受关注。极简式TAVR的特点包括局部麻醉或监护麻醉、经胸超声心动图、在导管室或杂交手术室进行（无需外科手术室）、全经皮、经股动脉（或腋动脉、锁骨下动脉等）入路、无额外路径（如颈静脉）、无需尿管、术后＜20％的患者需要ICU护理、患者尽早活动、出院等。自极简式TAVR被提出以来，国内外的医疗中心了开展了许多相关的研究。数千例对比数据结果提示，标准式和极简式TAVR在术后并发症、死亡率、卒中、PVL方面无显著性差异。随着极简式TAVR的应用，极具探索精神的医生们开始思索“如何进一步简化TAVR”。

进一步简化TAVR：“副入路更换为桡动脉”技术

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副入路更换为桡动脉可简化操作，减少创伤。此时，术者可采用超声指导主入路穿刺。术后，通过一边回退大鞘，一边造影观察主入路血管受损情况。Fernandez等比较了TF-TF TAVR和TRA-TF TAVR术后并发症的发生情况，结果提示TRA-TF TAVR组穿刺点和出血相关并发症发生率显著更低（表1）。

表1. TF-TF TAVR和TRA-TF TAVR术后并发症比较

桡动脉副入路临床实例：患者为73岁男性，术前超声提示重度主动脉瓣狭窄伴轻度关闭不全。CT影像示瓣环为23.2×29.7 mm，左冠高20.4 mm，右冠高17.9 mm；经多平面测量，估测内径约为24 mm。

手术方案：监护麻醉下，右股动脉主入路＋桡动脉辅入路的极简式TAVR。术中造影示冠脉显影良好，遂后植入26 mm Venus A瓣膜；造影显示瓣膜位置良好，无瓣周漏；术后边撤大鞘，边造影观察主入路血管。

进一步简化TAVR：“左心室导丝起搏”技术

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2019年10月14日，中国医学科学阜外医院吴永健教授、宋光远教授团队顺利完成了中国大陆地区首例采用左心室导丝起搏技术辅助下的经股动脉TAVR＋PCI一站式手术。左心室导丝起搏技术操作为通过加硬导丝输送球囊跨过主动脉瓣口，将临时起搏器阴极通过鳄鱼夹连接导丝尾端，阳极则夹在穿刺部位皮下组织或通过针头连接患者，以此完成起搏（图1）。

左心室导丝起搏技术省略了经静脉起搏器植入，避免了穿刺并发症和导线引起心脏穿孔的风险；进一步简化了TAVR手术过程，减少了手术时间，缩短了医生和患者暴露于放射线的时间；并且目前常用支撑导丝均具备该技术需求，但仍需注意：

因该技术即刻撤除起搏导丝，故需要术前充分评估患者缓慢性心律失常及房室传导阻滞风险，除传统心电图、HOLTER外，CT测量室间隔膜部距离是目前较为前沿手段；
术中导丝起搏电极固定后如需测试应尽量让导丝覆盖球囊或导管进行测试，增加绝缘长度，固定位置尽量接近球囊或输送系统根部，减少能量衰减；
术中起搏输出应至少10mA，保证满意起搏效果；
术前评估传导阻滞风险，选择合适的患者至关重要。总的来说，左心室导丝起搏技术简化手术流程，缩短手术时间，具有广泛应用前景，可在成熟中心开展尝试。

图1. 左心室导丝起搏技术实例

EASY TAVI研究将300多例行S3球扩瓣，随机分为左心室导丝起搏组和置入临时起搏器组，结果提示两组技术成功率均为100％，起搏效率无显著性差异；左心室导丝起搏组30天总体MACE事件发生率有更低的趋势，但无统计学差异（图2），但心包积液的发生率，放射时长和总医疗花费均有统计学意义的显著下降。但值得注意的是：

由于球扩瓣无需强支撑导丝，因此，导丝跟左心室的贴合更好，往往起搏效率更佳，
球扩瓣本身发生术后传导阻滞的风险也更低，尽管如此该研究中左心室导丝起搏组仍有9.3%在术后因为传导阻滞的原因重新植入了临时起搏器。

该研究也提示我们在实际临床应用中，需要在术前进行传导阻滞的危险分层，选择合适的病人实施左心室导丝起搏，这样才能简化手术缩短时间的同时保证手术安全。

图2. 30天MACE事件

左心室导丝起搏技术临床实例：患者为86岁男性，诊断为重度主动脉瓣狭窄、冠心病。术前CT提示瓣环17.4×22.9 mm；多平面测量，评估内径约23 mm；瓣环至室间膈部距离为5.1 mm。

手术过程：术中造影示RCA近端50％狭窄，远端80％狭窄，于右冠植入一枚GuReater 3.0×15 mm支架，效果满意；随后采用Lunderquist导丝支撑并连接起搏器，180 BPM心室起搏进行20 mm球囊预扩张效果满意，120 BMP起搏下顺利植入23 mm Venus A瓣膜。

进一步简化TAVR：“All in one”单动脉技术和单血管技术

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1、“All in one”单动脉技术则取消了副入路，将造影导管同时置于主入路鞘管（图3）。需要注意的是，主入路鞘管可同时容纳球囊和5 F猪尾导管，但无法同时容纳瓣膜输送器和猪尾导管。因此，术中应在球囊扩张后，先将猪尾导管撤出体外，随后将瓣膜输送至降主动脉，接着再次引入猪尾导管。

图3. “All in one”技术实例：瓣膜输送器与5F造影猪尾导管同时置于20 F鞘管

“All in one”单动脉技术临床实例：患者为79岁男性，诊断为重度主动脉瓣狭窄伴轻度反流。术前CT影像显示瓣环为22.6×27.5 mm。

手术方案：监护麻醉下，“All in one”右股动脉入路极简式TAVR。术中冠脉造影提示冠脉无明显狭窄；将加硬导丝送至左心室，予以直径22 mm球囊预扩张，VitaFlow 27瓣膜精准定位并释放；造影显示瓣膜形态良好。

2、“All in one”单血管技术结合了“All in one”单动脉技术和左心室导丝起搏技术，即仅穿刺股动脉，同时省去了临时起搏器植入（图4）。

图4. “All in one”单血管技术实例

“All in one”单血管技术临床实例：患者为67岁女性，诊断为重度主动脉瓣狭窄并轻度关闭不全伴轻度反流。CT影像示瓣环为19.4×24.9 mm，左冠高13.4 mm，右冠高17.5 mm，MSID为6.8 mm。

手术方案：监护麻醉下，“All in one”右股动脉入路＋左心室导丝起搏极简式TAVR。术中造影提示冠脉显影良好；左心室导丝起搏时进行球囊扩张，效果满意；最终顺利植入瓣膜。术后大鞘回撤的同时造影观察入路血管。

总结

CHINA STRUCTURAL WEEK 2021

随着技术逐渐成熟，极简式TAVR已是大势所趋。极简式TAVR建立在详尽的术前评估、患者选择以及充分的技术学习的基础上，需要每个中心在保证安全性，提高效率和医学经济学的情况下，根据中心自身经验细化调整。简而言之，极简式TAVR操作仍需在有经验的中心率先开展，积累经验后再逐步推广至所有结构中心。