European Journal of Heart Failure｜心衰入院后缺血性左心室功能障碍的血运重建与预后

这项多中心回顾性研究纳入了2012-2023年期间六家三级医院的408名HF患者。这些患者均患有LV收缩功能障碍并确诊有显著CAD。所有患者在入院前后6个月内均接受了冠状动脉造影检查。

纳入标准为年龄18岁及以上、因HF住院、左心室射血分数（LVEF）≤40%（经胸超声评估）且存在广泛的CAD（如左主干狭窄≥50%、近端左前降支狭窄≥70%或两条及以上主要冠状动脉狭窄≥70%）。排除标准包括在HF住院前两个月内发生急性冠脉综合征、显著瓣膜性心脏病或有心脏外科手术史。

患者根据治疗方案分为两组：接受血运重建（CABG或PCI）同时接受GDMT的REVASC组，及仅接受GDMT的GDMT组。

图1.患者选择流程图

研究对每位参与者的治疗决策进行了记录，并评估了其长期预后，包括生存状态、死亡原因、HF再住院次数、急性冠状动脉综合征住院次数、中风发生率、心脏移植需求、心脏除颤器或心脏再同步治疗（CRT）装置植入次数、室性心律失常发生情况及MitraClip装置植入情况。

此外，研究还记录了患者的NYHA功能分级、CCS心绞痛分级、HF的GDMT情况、超声心动图结果，以及纳入研究一年后和最后一次随访时的NT-proBNP水平，以全面评估治疗效果。

研究患者中男性占83%，中位年龄为67.1岁（IQR 59-74岁）。两组在年龄、性别、心血管风险因素和LVEF方面无显著差异，但GDMT组的合并症负担更高，既往心肌梗死和PCI发生率较高，且肾功能较差、LV扩张更明显、缺血性纤维化发生率更高。而REVASC组的冠状动脉解剖结构更为复杂，常累及左主干和近端左前降支。

305名患者（75%）接受了血运重建，其中45%在住院期间完成，16%在出院后不久完成，CABG是首选方式，225例患者进行了该治疗。

CABG 组与 PCI 组相⽐，血运重建的中位时间更长（29 天 vs. 16.5 天， p<0.01），但完成率更高（64% vs. 21%）。

在REVASC组中，33%的患者（n=100）死亡，而GDMT组死亡率为43%（n=44，HR 0.80；95% CI 0.56–1.2；p=0.23），两组间心血管死亡率无显著差异。

GDMT组患者对后续血运重建的需求更高。调整基线特征后，血运重建对全因死亡率或心血管死亡率无显著益处，CABG和PCI均未显示出相较于GDMT死亡率降低的优势，也未能减少主要不良心血管事件。

在基线和12个月随访的超声心动图检查中，REVASC组和GDMT组均出现了左心室逆重构（LVRR），但REVASC组的改善更为明显。

表1.REVASC组和GDMT组基线特征

表2.根据⾎运重建⽅式划分的基线特征

研究针对HF住院后伴有缺血性LV功能障碍的患者，得出了以下三点主要结论：

（1）在44.6个月的中位随访时间内，与GDMT相比，血运重建（无论是PCI还是CABG）并未显著降低全因死亡率或心血管死亡率。

（2）在分析血运重建的具体方式时，CABG和PCI在多变量分析中均未表现出优于GDMT的效果。

（3）尽管血运重建和GDMT均能诱发LVRR，但血运重建在改善LVEF和减少LV直径方面的效果显著优于GDMT。

表3.根据血运重建状况进行随访的结果

表4.血运重建与全因死亡和心血管死亡的关系

研究中血运重建未能明显改善预后的原因可能与以下几方面相关：

（1）近年来GDMT有所进展，特别是一些关键药物的应用，已经显著改善了HFrEF患者的预后。虽然本研究开始于2023年之前，当时血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）尚未广泛使用，但这些药物的在部分患者中的应用仍可能对患者的预后产生积极影响。

（2）研究队列中大多数患者在初次住院期间被诊断为新发HF。这些患者无论是否接受血运重建，可能都在接受GDMT后经历了快速的心室功能改善。

（3）CAD与心室功能障碍的共存并不意味着存在因果关系。

随着REVIVED-BCIS2试验的发表，关于缺血性LV功能障碍患者血运重建的讨论再次受到关注。该试验纳入了700名患者，血运重建率71%，并高度遵循HF治疗指南。研究结论表明，在接受GDMT治疗的患者中，PCI并未在全因死亡率或因HF住院率方面展现出优势。

然而，本研究人群与REVIVED-BCIS2试验中的患者存在显著差异。本研究中85%的患者为新发HF，且大多数在住院后30天内接受了血运重建，而REVIVED-BCIS2试验排除了近期有HF失代偿的患者。因此，本研究结果的临床相关性及其对真实世界治疗决策具有重要意义。

图2.血运重建全因死亡和心血管死亡Kaplan-Meier曲线

表5.基线及12个⽉LV舒张末期内径及LV壁厚度⽐较

以往的研究已强调了β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、ARNI和SGLT2i等药物在逆转心脏重构及减少二尖瓣反流方面的潜力。而本研究中值得注意的一点是，未进行血运重建的主要原因之一是患者缺乏心肌活性，而当前临床指南对心肌活性的评估仅给出了Ⅱb类推荐级别，临床对心肌活性的重视程度仍有待提高。另一个值得注意的发现是，GDMT和血运重建均对缺血性LV功能障碍患者的心室重构产生了正向影响。

在这项大规模的多中心回顾性研究中，针对近期HF入院的缺血性LV功能障碍患者进行长期随访后发现，血运重建（CABG或PCI）相较于GDMT并没有显示出生存优势。尽管两组患者均表现出逆重构的迹象，但接受血运重建的患者改善更为显著。这些结果为缺血性LV功能障碍患者中血运重建的争议提供了更多的证据。尽管研究表明进行血运重建未能优于GDMT，但对进一步解决血运重建的争论有重要作用。

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原文链接：

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ejhf.3463.