中国结构周2024｜激辩！小瓣环AS患者首选自膨瓣，Yes or NO？

正方一辩钱晓东教授首先指出，尽管早期TAVR手术存在不足，但如今技术已显著进步，特别在小瓣环AS患者治疗中，自膨式瓣膜优于球扩式瓣膜。他引用SMART研究等证据，详细论证了自膨式瓣膜在改善跨瓣压差、有效瓣口面积、瓣膜功能和减少PPM发生率方面的优势。通过个人经验及病例，钱晓东教授展示了自膨瓣在满足特定患者需求，尤其是瓣环面积较小患者治疗上的优势。

反方一辩白元教授采用了打击对方论据的战术。他通过篮球强调尺寸的相对性，“小瓣环”尺寸定义的并未完全一致性，除尺寸之外还应考虑体表面积等参数。针对正方引用的SMART研究，白元教授提出质疑，该研究对SVD和BVD定义的有局限性，而且使用了田忌赛马策略来展现自膨瓣优势。他强调，面对小瓣环患者，应采取更加灵活和综合的方法，让心内科和心外科医生联合选择最合适的策略和器械。

正方二辩王墨扬教授指出，TAVR的初衷是解除血管狭窄以改善血流动力学，瓣口面积和压差流速的改善都是重要衡量指标。他提到几乎所有研究显示解除狭窄后血流动力学显著改善，直接影响TAVR手术效果。他进一步通过多项自膨瓣和球扩瓣对比的回顾性研究，强调自膨瓣在血流动力学、压差和流速上的优势，对改善狭窄、提升预后作用显著，而且在特定群体中具有明显优势。

反方二辩杜润教授显然不能正方的解释。他指出正方关于小瓣环的定义和自膨瓣使用的陈述缺乏明确性和共识支持，而不同瓣环大小对流速和血流动力学的影响存在差异，错误的定义很可能导致错误的结论，正方引用的SMART研究中可能很大一部分患者可能不适用某些瓣膜选择。杜润教授强调临床预后和患者个体化需求的重要性，提出瓣膜选择应考虑冠脉风险、STJ大小等因素，而不是只考虑尺寸与瓣膜类型。

最后总结陈词环节由反方首先进行。乔帆教授作为全场选手中唯一的心外科医生，他从心外科角度讨论了PPM问题及小瓣环患者的治疗策略。他指出外科手术，尤其是瓣环扩大技术，在解决小瓣环问题上的关键作用。针对SMART研究中关于自膨式瓣膜作为首选治疗的论断，他批评其定义不准确，病例选择有误，并呼吁需要更多、更长期的数据支持以做出明智的治疗选择。他指出未来治疗方式应基于对患者个体差异的考虑，而不仅仅是技术的先进性。

正方三辩徐吉喆教授针对性指出，正是由于外科手术并不是万能的，由很多存在手术禁忌的患者，介入治疗为此类患者提供了有效的选择。他明确指出了SMART研究结论对于小瓣环患者使用自膨瓣后带来了瓣口面积和压差的改善。对于患者要进行全生命周期管理的理念已经深入人心，而SMART研究带来的这种改善就是第一步，其后才能逐渐去解决更多的问题与困难。

在双方队伍完成总结陈词后，大咖帮帮团的两位大咖出场帮助各自的队伍进一步夯实论点。正方大咖宋光远教授指出，反方虽然强调综合评估，但评估之后怎么做？却没有给出对应的解决方法，也就是没有明确论点。而且从长期结果来看，自膨瓣的严重衰败率为1%，球扩瓣则为8%，这也是自膨瓣的优势之一。

反方大咖冯沅教授强调了当前TAVR重点转向提升手术质量及关注长期效果，小瓣环患者、尤其是直径仅20 mm左右的患者，无法适应市场上大部分瓣膜型号，导致效能不佳。他比喻当前解决方案如低度酒，尽管有价值，但人们更偏好高度酒，即更有效的解决方案。尽管最优解讨论尚无定论，每个患者应根据当前最佳实践进行个性化治疗，不应等待完美答案。