《北三心声》第1期 | 深度解码：罕见的Barlow综合征！

主诉：11小时前（2024-09-20 14：17）呼吸心跳骤停。

现病史：患者11小时前（2024-09-20 14：17）于校园中平稳骑行电动车时突然倒地，14：20被群众发现意识丧失不能触及大动脉搏动，随即开始胸外按压及人工呼吸，并呼叫120。约14：30左右120到场行气管插管并持续心肺复苏。14：39转运至邻近医院，患者呈昏迷状态，大动脉搏动未触及，心电示波直线，予持续胸外按压、肾上腺素注射及有创呼吸机辅助通气等治疗，期间反复发作室颤，予可达龙静滴、多次电除颤等治疗。血气分析示PH7.0，PaCO₂ 63mmHg，PaO₂ 50mmHg，HCO₃ 18mmol/L，K 5.2 mol/L，LaC 13.4 mmol/L。15：57恢复自主循环，心电监护提示窦性心律，心率100~110次/分，血压120~130/70~80mmHg。经气管插管可吸出鲜红色血痰，患者躁动、四肢不自主活动。颅脑CT未见明显异常；肺CT示双肺渗出性改变、双下肺膨胀不全，未见明显胸廓畸形；双下肢超声示双下肢动脉及静脉未见血栓形成；心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF，V2-V6导联ST段上斜型压低。于20：54转至北京大学第三医院急诊科，心电监护提示窦性心律、心率78次/分，血压110/74mmHg，SpO₂ 100%（持续有创机械通气FiO₂ 50%），昏迷，双侧瞳孔直径4mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音。腹部柔软，压之无痛苦表情，双下肢无水肿。血气分析（FiO₂ 50%）：pH 7.312，PaCO₂ 42.5mmHg，PaO₂ 73.2mmHg，K 3.14mmol/L，LaC 5.28mmol/L；N端-B型钠尿肽前体619（pg/mL），全血肌钙蛋白Ⅰ测定14（ng/mL）；肌酸激酶同工酶MB 192（U/L）↑，肌酸激酶1722（U/L）↑；D-二聚体定量12.56（μg/ml）；丙氨酸氨基转移酶88（U/L），天门冬氨酸氨基转移酶260（U/L），尿素6.08（mmol/L），钾2.62（mmol/L），肌酐111（umol/L）。心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2~V6导联ST段压低；超声心动图：左室前壁、前间壁中段-心尖段运动减低；二尖瓣增厚，二尖瓣前叶脱垂伴反流（轻度），黏液样变性待明确，LVEF52%（2-D）。

其他病史：（1）既往史：1月前上呼吸道感染后有轻微腹泻症状，1~2日未用药自行好转。无冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症、心肌病病史。平素体力活动无不适。（2）个人史：久居俄罗斯，4年前居住于北京。平素喜熬夜，每日睡眠6~8小时，无吸烟史，无毒物滥用史。（3）家族史：否认心肌病家族史，否认猝死家族史。弟弟漏斗胸行手术治疗。

诊疗经过：

1.采用心脏骤停后综合治疗策略：（1）心脏骤停后脑保护：目标体温管理——亚低温治疗；目标体温35℃，9月21—24日；目标温度36℃，9月24—26日。神经元特异性烯醇化酶：57.5ng/mL（9月20日），36.1ng/mL（9月22日），24.6ng/mL（9月25日）；9月24日复查颅脑CT：提示灰白质分界欠清，考虑存在轻度脑水肿，给予减轻脑水肿药物：糖皮质激素抗炎、甘露醇脱水。（2）对症支持治疗：镇静、镇痛、肌松；气管插管接有创呼吸机（9月21—29日）：根据血气情况调节参数。抗感染治疗，给予亚胺培南+万古霉素，逐渐降级抗生素。静脉营养支持，应激性溃疡预防。肝肾功能、凝血功能监测，对症治疗。维持水电解质酸碱平衡。抗心律失常治疗：入院当日仍有短阵室速（9月21日 06：44），应用胺碘酮静脉泵入15小时。目标温度达成后，复查ECG QTc较前延长（421ms→493ms），停用胺碘酮，监测无室早或室速。9月26日05：23，再发短阵室速，亚低温程序已经结束，复查QTc缩短（493ms→418ms），艾司洛尔静脉泵入后序贯美托洛尔12.5mg bid；胺碘酮静脉泵入后序贯口服至今，累积剂量8.9g；Holter（9月27—28日）：平均心率91bpm，最慢心率57bpm，最快心率111bpm，房性早搏350个，室性早搏16个。

图1 心电图

2.心脏骤停后综合治疗效果：9月26日停亚低温治疗，停镇静镇痛肌松药物；9月27日患者昏睡状态，疼痛刺激后可睁眼，不能按照指令完成动作；9月28日患者神志清，精神虚弱，可按照指令完成眼球活动等简单动作；9月29日拔除气管插管，患者可以正确对答，遗忘发病前后经历；9月30日拔除胃管，经口进食无不适；10月1日拔除尿管，四肢及躯干肌力逐渐恢复。

患者目前神清，正常语言交流；可短暂床旁站立，肢体活动正常。美托洛尔12.5mg bid，胺碘酮0.2g bid；注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗；调节肠道菌群，止泻，补钾，助眠。

目前诊断：

1.猝死复苏术后

心律失常——心室颤动、室性心动过速

肝功能异常

肾功能异常

代谢性酸中毒

呼吸性酸中毒

低钾血症

2.心脏瓣膜病

二尖瓣脱垂伴反流（轻度）

二尖瓣黏液样变性 Barlow综合征?

3.肺部感染

本次查房目的

1.青年患者猝死的病因鉴别

2.该患者室性恶性心律失常的病因

3.下一步治疗方案

（1）临床分析

青年猝死心源性原因为最常见原因，但由于事发突然，外院迅速完善了能够容易做的检查，基本排除了肺源性，脑源性猝死的相关疾病。包括：a. 肺栓塞：由于患者不存在血栓形成的高危因素，在给予呼吸机支持后氧合迅速得以纠正，同时双下肢静脉超声未显示血栓形成，超声心动图也未见右心扩大，肺动脉高压等表现，所以可排除肺栓塞导致的猝死。b. 急性脑血管病：患者既往体健，并且颅脑CT未见出血等明显异常。因此，肺栓塞以及脑血管疾病导致的猝死可以被排除。对于年轻且无既往疾病史的患者发生猝死，通常心源性原因也是最常见的，因此针对该例患者心源性猝死的可能原因进行了如下分析：

①心肌炎：由于患者在猝死前1个月出现过上呼吸道感染后的轻微腹泻（1~2d），未治疗自行好转。鉴于此情况，首先考虑该患者是否为心肌炎所致猝死。然而，患者为恶性心律失常起病，上呼吸道感染后并未见重症心肌炎常见的乏力、疲劳、胸闷、心悸等常见表现。同时从患者入院后的病情监测，未经针对重症心肌炎的激素治疗病情相对平稳，以及对感染相关指标进行筛查均为阴性，心脏核磁未提示心肌炎常见的心肌水肿、延迟强化等表现，所以排除心肌炎导致猝死的可能。

②冠状动脉病变相关，如冠脉起源异常或心肌梗死：a.冠脉起源异常：由于患者冠脉CTA显示LAD中段浅肌桥，其余冠状动脉血管未见明显狭窄；各冠状动脉起源未见明显异常。故排除冠脉起源异常等畸形导致的猝死。且患者并没有常见的冠脉起源异常等畸形导致的在运动中因为心肌严重缺血导致的猝倒过程，也不支持冠脉畸形的诊断。b.急性心肌梗死：患者入院后心肌酶谱虽然表现为心肌梗死的酶学曲线过程，但是该酶学为持续心肺复苏1小时40分钟后的结果，不能排除严重低灌注所致，参考价值不大；同时复苏后患者心电图没有提示大面积心肌梗死常见的异常Q波，T波倒置等动态演变过程，UCG心脏的节段性室壁运动异常以及射血分数迅速恢复等临床表现，均不提示该患者是由冠脉功能学异常主要指的是冠脉痉挛，所导致的心肌梗死。故患者无冠状动脉病变相关原因导致猝死。

③其他严重的结构性心脏病：患者的超声心动图没有提示肥厚性心肌病、主动脉瓣严重狭窄、扩张性心肌病等相应表现，因此基本排除由结构性心脏病导致的猝死。

④心律失常：心律失常是年轻患者猝死的重要原因。由于患者出现持续性多形性室性心动过速、室颤，入院后监测也发现了两次室速，故考虑室速室颤等这一恶性心律失常是导致患者猝死的主要原因。病因鉴别主要分为两方面，一方面为遗传性心律失常，比如长、短QT综合征，Brugada综合征，早复极综合征等，但患者没有猝死家族史，心电图不具备特殊ECG表型，考虑该诊断可能性小，目前已经完善基因检查，等待结果排除遗传性心律失常综合征导致的室性心动过速、室颤后猝死的情况。第二方面，是否存在少见心脏疾病？该患者入院超声心动图提示二尖瓣前叶冗长伴脱垂，存在轻度二尖瓣反流，因为查体未闻及心脏杂音，并未引起重视，但9月25日查体时发现患者心尖部可闻及收缩期2/6级吹风样杂音；9月26日心尖部可闻及收缩晚期喀喇音，其后可闻及2/6级吹风样杂音，左侧卧位时明显。鉴于此体征明显变化，故将二尖瓣脱垂与室性心律失常联系起来，并进行文献检索，提示Barlow综合征可以有相关表现，遂请超声心动图再次检查，结果提示二尖瓣前叶后叶脱垂伴轻度反流、二尖瓣环分离以及二尖瓣黏液样变性，符合Barlow综合征的UCG表现。因此，怀疑该患者为二尖瓣黏液样变性伴脱垂及室性心律失常病因——Barlow综合征。

针对二尖瓣黏液样变性及脱垂，也鉴别了其他原因导致的可能性，如自身免疫性疾病、风湿性疾病、退行性疾病等，患者无既往病史，自身免疫抗体等化验均不提示疾病，基本可除外。其他一些与基因遗传相关结缔组织疾病，如Marfan综合征，Loeys-Dietz综合征，Ehlers-Danlos综合征，成骨不全症和成人多囊肾等疾病。但患者无上述疾病典型临床表现，已完善全外显子基因测序，待回报结果协助排除。

因此，目光最终聚集在Barlow综合征这个疾病上，即二尖瓣黏液样变性伴脱垂、并出现室性恶性心律失常。

（2）超声分析

超声结果示：患者升主动脉和主动脉窦正常，左心房及左心室大小正常；室壁厚度正常且收缩功能活跃。二尖瓣前叶和后叶增厚且冗长，在收缩期均脱垂至左心房侧。二尖瓣瓣环存在明显分离。彩色多普勒显示为轻度反流，对患者的影响较小。

图2 二尖瓣环脱垂

图3 二尖瓣瓣环分离

导致二尖瓣脱垂的病因有两个：①弹力纤维缺乏——特征为腱索变薄、冗长和（或）断裂，为二尖瓣脱垂最常见的形式，一般瓣环大小正常，多为单个瓣叶脱垂；②黏液样二尖瓣脱垂，又称为Barlow综合征，特征为瓣叶、腱索增厚、冗长，瓣环扩张，常合并二尖瓣环分离，符合患者超声影像学资料。此外，在结缔组织病相关的黏液样变中，有一类特殊的疾病为马凡综合征，但其一般除了二尖瓣脱垂，往往存在主动脉根部扩张，合并主动脉根部瘤较常见，故此排除。

因此，结合该例患者二尖瓣前叶和二尖瓣后叶冗长、增厚、脱垂，同时还存在二尖瓣环分离，是Barlow综合征的典型表现。

（3）心脏核磁分析

患者核磁结果示：①二尖瓣瓣环扩大、分离；前后瓣叶脱垂（图3）。②从左室基底到心尖部分存在纤维化，主要出现在前后组乳头肌（图4）。乳头肌纤维化通常较少见，最常见的情况是心肌梗死时累及乳头肌所致；第二种情况就是肥厚型心肌病时也会出现；此外如Barlow综合征等特殊类型的疾病本身可能会累及二尖瓣组织，在长期牵拉、疲惫等状态下可能会出现。心肌炎等疾病很少会出现。今年《中华放射科杂志》发表的一篇综述指出，心肌的纤维化是恶性心律失常发展的物质基础，即存在心肌纤维化的患者较未存在心肌纤维化的患者发生恶性心律失常的概率更高。③左室轻度扩大：该患者二尖瓣环部位病变，存在前后瓣叶脱垂、瓣环分离，导致心房与心室结构可能在局部出现界限不清，逐渐出现心房心室化表现。但该患者影像上无确切心房心室化表现，左室轻度扩大不能完全用心房心室化解释，其原因还需进一步明确。该例患者乳头肌出现的纤维化可能是二尖瓣脱垂后长期牵拉出现过度劳损所致，包括左心室下壁、侧壁基底部的纤维化，也有可能跟瓣叶脱垂导致其长期拍打、摩擦心肌有关系。

图4 纤维化

（1）该病历处置的第一个亮点即青年患者猝死的鉴别诊断。本例患者特殊点在于非剧烈运动状态下突发猝死，与青年猝死患者常在剧烈运动时发生的特征不同。需要关注患者反复出现的室速、室颤等恶性心律失常。而通过诊治过程中仔细地查体并及时进行文献复习，锁定了二尖瓣黏液样变性伴脱垂，为Barlow综合征。但确诊前需要进行筛查以排除电解质紊乱、熬夜以及各种其他结构性心脏病导致室性恶性心律失常的可能性。

（2）病因评估涵盖诸多项目，包括详细的病史评估、体格检查、生化检查以及心电图检查等。其中，第一份心电图检查尤为关键，它关乎猝死原因是可逆还是不可逆。就该例患者而言，判定为非可逆性原因引起，主要是二尖瓣结构异常。既往有报道提及，二尖瓣脱垂越严重，越易引发猝死，其机制可能是心肌纤维化，涉及乳头肌、左室后壁等部位。同时，这类患者常伴有室性心律失常，在某些情况下会导致猝死发生。所以，对于该例患者，结合心电图T波异常，超声心动图提示二尖瓣黏液样变性加二尖瓣环分离的典型表现，磁共振提示二尖瓣瓣环扩大、分离，前后瓣叶脱垂，前后组乳头肌纤维化明显，综合分析可先考虑为Barlow综合征。此外，在猝死病例中，除结构性心脏病导致的猝死外，还需考虑是否由原发的心律失常所致。目前，需要等待基因检查结果明确。但无论该例患者是何种病因引发，发生了猝死事件都建议采用植入式心律转复除颤器（ICD）治疗，是ⅠA类的推荐。

ICD植入治疗，并推荐经皮ICD植入治疗。

致心律失常型二尖瓣复合体是指存在二尖瓣脱垂，伴或不伴二尖瓣环分离；存在频发室性心律失常（总PVC负荷＞5%），或复杂室性心律失常（非持续性室性心动过速、室扑、室颤）；无任何其他明确心律失常病因所致。

（1）分类：致心律失常型二尖瓣复合体常分为以下两种情况：①重度退行性二尖瓣反流：二尖瓣脱垂合并重度二尖瓣反流死亡风险相比于一般人群均增加。症状严重、合并房性心律失常和左室收缩功能下降的患者发生心脏性猝死风险更高。外科手术纠正二尖瓣反流可使总死亡率和心脏性猝死发生率降低。②重度黏液性变二尖瓣脱垂——与二尖瓣反流严重程度无关：二尖瓣环分离、严重的黏液样变伴有显著瓣叶冗余，瓣叶过长和增厚，及双瓣叶二尖瓣脱垂的患者，心律失常发生风险高，与性别、二尖瓣严重程度、LVEF或双瓣叶二尖瓣脱垂无关。本例患者即为第二种类型。

（2）二尖瓣脱垂患者发生恶性心律失常的高风险提示特征：①下壁或侧壁导联T波倒置。②多发多形性室性期前收缩（PVCs），继而出现非持续性室性心动过速（NSVT）风险高。所观察到PVC形态通常与乳头肌或二尖瓣瓣环或左室基底部起源相一致。③二尖瓣瓣环分离。④冗长的二尖瓣瓣叶。⑤左房扩大。⑥LVEF≤50%。⑦磁共振提示乳头肌或瓣环周边区域出现延迟强化（LGE）。

（3）风险分层方案：旨在评估二尖瓣脱垂患者发生室性心律失常和心脏性猝死的风险。对于重度二尖瓣脱垂及心律失常患者，包括持续性室速、多形性NSVT、快速（＞180次/分）非室速，室速/NSVT导致晕厥的患者，需要在修复二尖瓣瓣环的同时，还要植入ICD提前预防。

在该病例中，患者自猝死发生后，先经最近距离的外院进行心肺复苏，接着在北京大学第三医院接力完成高级心肺复苏以及先进的亚低温治疗等脑保护措施。整个救治过程积极主动，成效显著，患者预后良好。整个医师组在对该病例的分析方面，临床思维表现出色，且整个诊疗过程未出现任何偏差。同时，超声心动图与核磁亚专业分析精准到位，为明确患者的诊断提供了强有力的支持。

目前针对该患者的治疗，需等待基因检测结果，以排除遗传相关的疾病所致室速室颤，后可明确诊断为Barlow综合征。在下一步治疗中，ICD为首选治疗方式。虽然目前基因结果尚未回报，仍可以尽早进行ICD植入的评估，并安排手术。可优先选择经皮ICD植入手术。

此病例充分体现了回归临床、回归人文、回归基本功的理念。从该患者身上，我们学习了导致二尖瓣脱垂的一个少见疾病，即Barlow综合征所导致的严重不良后果。但是不要把二尖瓣脱垂的风险扩大化，遇到一些青年人常见的二尖瓣前后叶冗长、脱垂等，多是良性疾病，无需过度紧张。最重要的是应明确是否存在合并出现室性恶性心律失常的高风险特征提示，并进行根据风险分层进行相应筛查。尽管高风险病例较为少见，但可能造成严重后果，因此临床对该类患者还需加强关注。