房颤消融，最佳时机在哪里？

在多项随机试验中，与抗心律失常药物相比，采用导管消融术治疗房颤(AF)可更大程度地避免房颤复发，并提高生活质量(QoL)。至少在阵发性房颤(PAF)中，消融术作为一线治疗的有效性已得到充分验证。基于这些数据，学界普遍认为，“越早越好”的原则应该普遍适用。然而，事实真的如此吗？

近期，发表于European Heart Journal的一项述评对此展开了分析，医谱学术特将精华内容进行整理，供临床医生参考。

很明显，在某些情况下，消融术应该迅速进行，这一点得到了学界的广泛认同。这些患者包括已确诊的症状性PAF或持续性房颤（PsAF），无论是药物治疗失败的患者还是作为一线治疗（仅PAF），只要这符合患者的偏好，就应该进行。在这些情况下，导管消融可显著、持续减轻房颤负担，同时改善生活质量和心理健康，减少抗心律失常药物的需求，并降低医疗费用。

然而，应该强调的是，这一适应证仅用于管理房颤症状和降低疾病负担，以及预防房颤进展。除心力衰竭患者外，目前尚无关于进行房颤消融以改善主要心血管不良事件(MACE)风险的建议。事实上，尽管EAST-AFNET 4试验最近证实，持续时间<12个月的房颤患者的早期节律控制与心血管死亡、中风、心力衰竭住院或急性冠状动脉综合征的主要复合终点减少有关，但研究中大多数患者都接受了药物治疗以控制节律。在入组和2年随访时，只有8%和19%的患者接受了导管消融治疗，这表明抗心律失常治疗在许多患者房颤自然病程的早期仍发挥着重要作用。

另外，长期PsAF（>12个月）的患者导管消融的成功率较低（与持续时间<12个月的房颤相比），通常需要多次手术和更广泛的消融。因此，对于无法轻易维持窦性心律(SR)的PsAF患者，有必要在适当的时候进行消融。然而，尚不清楚这些早期消融的适应证是否一定适用于所有房颤患者（图形摘要）。

在考虑房颤消融时间方面，学界提出了“DAT”的替代方案，该方案能更好地反映房颤自然史和进展的可变性。

进展点至消融时间-不同房颤进展时间进程示意图

一些患者在进展前有多年的良性病程，而另一些患者从一开始就会迅速进展。

上图：患者多年来没有表现出任何进展。由于负荷较低，房颤引起的重塑可能很小。

中图：患者早期进展为高负荷房颤，需要早期消融治疗。如果不进行消融，高负荷房颤可能会导致心房重构。

下图：患者长期无负担或症状进展，且在此期间可能无进行性房颤诱发的心房重构。然后，患者到达“进展点”，超过该点，症状和负担快速进展，需要消融干预。

房颤负担开始加重的拐点似乎是考虑消融更合适的时间点。房颤进展可大致定义为房颤发作频率和/或持续时间增加，开始损害生活质量的时间点。在此拐点之前，积极的体重控制(以防止相关的进行性重塑)、抗心律失常药物(如有必要)和持续随访以确保患者不会无声无息地进展为PsAF是一种合理的方法。

当患者达到特定的房颤负担或症状严重，需要抗心律失常药物作为预防措施时，此时消融应成为首选方法。智能手表或相关设备可提供一种理想的方法，允许对接受保守治疗患者的房颤负担进行仔细随访，以确保尽早发现房颤负担的增加。

房颤的自然病程具有高度可变性和非线性，因此，很难明确所有患者在首次房颤发作后尽早接受消融治疗是最好的选择。有足够的证据表明，对于症状轻微且控制良好的非进展性房颤患者，保守治疗是合理的。在保守治疗阶段，应特别关注风险因素的改变、房颤发作频率和持续时间的变化以及患者的偏好。如果房颤开始恶化，早期消融并持续关注风险因素可提供最佳结果。