方军教授：横位主动脉根部/横位心TAVR的挑战

方军教授

方军教授讲道，横位主动脉根部/横位心对于球扩瓣而言影响较小，但极端横位心使用自膨瓣仍然是一大挑战。关于横位主动脉根部/横位心的定义，有学者提出早期概念，即DSA下RAO30°投照体位，升主动脉近端4cm的轴线与LVOT轴线之间的夹角；并首次指出该夹角是自展瓣CoreValve术后瓣周漏发生的主要预测因素。目前，临床上主要采用CT影像来评估主动脉根部角度，即虚拟瓣环平面与水平面的成角（AA）。其中，AA≥49°被视为横位心、AA≥70°为极度横位心；也有定义≥48°或51°为角度过大，≥70°为横位心。此类患者在输送导丝、导管、瓣膜选择及瓣膜释放等多个操作步骤中，其难度均显著高于普通患者。

横位主动脉根部/横位心的测量有两种方法：（1）对于三叶瓣而言，主要在三窦展开位且右窦居中的状态下，测量主动脉瓣环平面与水平面在冠状位的角度。（2）当瓣环处于矢状位位置时测量。

横位主动脉根部/横位心对瓣膜输送系统的影响存在差异。其中，可调弯的瓣膜输送系统受其影响较小，而不可调弯的自膨瓣膜输送系统则受影响较大。具体表现为：（1）影响不可调弯的自膨瓣膜输送系统及球囊导管的推送；（2）不同轴会影响自膨瓣人工瓣膜系统的定位，且容易导致移位；（3）因系统通过困难会增加左室升主动脉损伤及夹层的风险；（4）因上述原因可能会降低器械植入的即刻及临床成功率。鉴于此，需要借助Snare等辅助技术，而这又需要更大的鞘管以及更高的入路要求。

横位主动脉根部/横位心对TAVR有着显著影响。曾有关于第一代自膨瓣的文献报道，主动脉角度过大时会增加TAVR后瓣周漏的概率。当时采用左室造影方法，测量的左室流出道（LVOT）轴与升主动脉的角度被证实为TAVR术后瓣周漏的强预测因子。随后研究发现，横位心角度≥50°会增加卒中、血管并发症以及30天死亡风险。其中，对球扩瓣（因其可调弯）无影响，而对自膨瓣（不可调弯）有影响；短瓣架对主动脉影响小，可调弯特性使得同轴性更好，角度≥48°会降低自膨瓣器械成功率。

随着器械的不断改进、经验的积累以及技术的提高，其对疗效的影响逐渐减少甚至无影响。例如，第二代可回收Evolut^TM对TAVR结局影响很小，第三代可回收自膨瓣几乎对TAVR结局没有影响，但是对于极端横位主动脉根部/与横位心患者，其经股TAVR仍可能会影响到术后效果。

此外，良好的结果可能还与新一代瓣膜设计改进有关：镍钛环形设计改良优化了植入过程中的径向力，增加了更长的猪心包裙边以减少瓣周漏。

1.圈套器导管（Snare）技术

Snare技术是指固定在瓣膜的头端，在瓣膜跨主动脉弓和跨瓣时同时拉圈套器，改变瓣膜前进方向，矫正人工瓣膜不同轴，最终顺利通过主动脉瓣口。同侧Snare技术是指同侧Snare固定在输送系统头端送入提拉使瓣膜与瓣口同轴/避免进入无窦。当瓣架严重下滑导致严重瓣周漏时，可以采用“提拉-暂停”技术，用Snare套住花冠轻轻提拉上来，重新定位，可以减轻瓣周漏。此外，还有对侧Snare技术，其操作较为复杂，但其对入路的要求更低。

图1 TAVR中使用圈套器导管的分步描述

分步描述：（A）对侧股动脉或桡动脉通路引入圈套器导管系统。（B）和（C）人工瓣膜推进系统引导的捕获可在主动脉分叉前和主动脉弓前弓处进行。（D）随后，用圈套器导管在中间三分之一处捕获人工瓣膜，必须对圈套器施加必要的张力，使人工瓣膜通过主动脉瓣环并正确定位，使系统与主动脉保持同轴度。

2. 伴行球囊技术

伴行球囊技术是在输送系统推进不顺利时，用另一根导丝送入合适的球囊，与输送系统伴行，使其顺利通过主动脉瓣口。

图2 使用伴行球囊技术行主动脉瓣逆行交叉

3.其他策略

实际上，所有策略都是为了解决输送系统与主动脉不同轴的问题。在临床上还有其他一些经常使用的策略，如推挤导丝到大弯侧；置入过深时将输送系统拉向小弯侧，后撤导丝稍做调整后继续推进，使其与主动脉同轴等等。

图3 横位心经股自膨瓣TAVR策略

另外，导丝进入时一般贴着室间隔那一侧，但有时会贴着左室侧壁，其实这也是一个策略，不一定需要调整。导丝若贴着左室侧壁，在将输送系统往大弯侧推进时可与主动脉保持更好的同轴性。但是需要注意的是，操作过程中，导丝较为容易转回室间隔那一侧。

患者主动脉角度为80°，主动脉弓呈锐角，预示输送系统较难通过，手术操作难度大。

图4 患者主动脉弓呈锐角

按照手术步骤分解手术过程，用动图展示如下：

动图1-10 导丝跨瓣；导管进左室；交换260导丝；交换猪尾导管；交换加硬导丝；球囊预扩张；圈套器导管辅助跨瓣；瓣膜释放；球囊后扩张及造影

其中，过主动脉弓时使用圈套器导管技术辅助过弓，整个过程需要三位医生的配合，一位控制输送系统，一位拉圈套器，一位控制导丝，医生之间的配合非常重要。另外，在释放瓣膜过程中，由于输送系统与主动脉的同轴性不好，释放到最后时瓣膜突然弹出，发生较大的移位，这显著增加了损伤升主动脉的风险，操作过程中需要格外注意。幸运的是最后造影显示该患者升主动脉未损伤，人工瓣膜展开形态正常。

患者主动脉角度为56°，使用AV29瓣膜行TAVR术。术中，瓣膜输送系统并未如看上去那样容易通过主动脉瓣口，刚过主动脉弓时就遇到了困难，最后在圈套器的辅助下才顺利跨过主动脉瓣口。提示对于主动脉瓣角度较大的患者，人工瓣膜难以通过主动脉瓣口，或者瓣膜同轴性差时，需圈套器辅助过瓣并矫正人工瓣膜不同轴。

动图11 瓣膜输送系统难以通过主动脉瓣口

动图12 使用圈套器辅助过瓣