BMC｜二尖瓣置换术后长期严重三尖瓣反流的危险因素

本研究纳入了2017年4月至2022年12月期间，接受MVR的308例受试者。其中，男性患者106名、女性患者202名（女性占比66%），年龄范围28-83岁，平均年龄为59.29±9.44岁。

所有患者在术后均接受长期随访，平均随访时间为37.2±15.2个月。在随访期间，根据患者的个体情况调整药物治疗方案。主要不良心血管事件（MACE）定义为全因死亡、因心力衰竭再入院、新发卒中及急性心肌梗死。

纳入标准为：年龄在18至85岁之间，接受单瓣MVR手术，并在术前通过临床评估及经胸超声心动图检查确诊为严重二尖瓣疾病的患者。同时，术前检查明确无TR或仅有轻至中度TR的患者也被纳入研究。

排除标准包括术后未进行经胸超声心动图检查的患者，合并严重肝病、肾病、严重感染或恶性肿瘤的患者。此外，存在凝血功能障碍、近期有手术及出血史，或有多次心脏手术史的患者同样不符合研究条件。

根据TR严重程度将患者分为重度TR组50例、非重度TR组258例，两组间血清肌酐水平，NT-proBNP水平，有无房颤、糖尿病、永久起搏器植入史，是否行三尖瓣成形术等比较，差异均有统计学意义（均P<0.05），但年龄，身高，体重，BMI，白细胞计数，血红蛋白水平，有无风湿性心脏病、高血压病史，吸烟、饮酒等比较差异均无统计学意义（均P>0.05）（见表1）。

表1.两组基线临床特征比较

两组基线时右房横径、左房前后径差异均有统计学意义（P值均<0.05），而右心室、左心室射血分数、TR分级及PASP差异均无统计学意义（P值均>0.05）（见表 2）。

表2.两组基线超声心动图检查结果比较

多重共线性评估结果表明，血清肌酐、NT-proBNP、右心房、左心房、房颤、糖尿病、永久起搏器植入史和三尖瓣成形术之间没有共线性的证据（见表 3）。

表3.多元线性回归分析

选择血清肌酐、NT-proBNP、右心房、左心房、房颤、糖尿病、永久起搏器植入史及三尖瓣成形术作为自变量，以长期发生严重TR作为因变量。分析结果表明，MVR后长期发生严重TR与血清肌酐水平、房颤及永久起搏器植入史呈正相关，而与术中同时进行三尖瓣成形术呈负相关（见表4）。

表4.多元logistic回归分析

两组全因死亡、心衰再入院发生率比较差异均有统计学意义（均P<0.05），但新发卒中、急性心肌梗死发生率比较差异均无统计学意义（均P>0.05）（见表5）。

表5.出院后MACE比较

FTR与左侧瓣膜疾病的相关性及其术后影响
FTR在左侧瓣膜疾病患者中非常常见，其进展与术后发病率和死亡率的增加密切相关。尽管早期观点认为轻度至中度的TR会在左侧瓣膜疾病矫正后改善，但研究表明，即使得到治疗，三尖瓣瓣环扩张和显著的TR仍可能持续。其主要机制包括风湿性疾病引起的瓣膜病变、三尖瓣瓣环扩张，以及房颤对右心功能的负面影响。

MVR后FTR的进展与预后

研究发现，MVR后未处理的轻度至中度TR患者，随着时间推移，TR往往加重并显著影响长期预后。尤其是中度或重度TR的患者，其全因死亡率和因心衰再住院率均显著升高。此外，房颤和右心室功能障碍被认为是TR进展的重要风险因素。

TR的管理策略与研究证据
新指南建议对中度至重度TR进行三尖瓣手术，并对伴三尖瓣瓣环扩张或右心功能不全的轻度至中度TR患者提供手术选择。大量研究支持预防性三尖瓣成形术的价值，特别是对于高风险患者。同时，MVR联合三尖瓣成形术的患者显示出更好的长期预后。

TR的危险因素与病理机制
研究确定了多种与TR相关的危险因素，包括年龄、女性、房颤和肾功能不全。其中，房颤通过心房机械功能丧失、血流动力学改变及右心功能受损，显著促进了TR的进展。此外，血清肌酐水平升高（反映肾功能不全）与TR的长期恶化呈正相关。

心脏植入式电子设备与TR的关系
植入永久起搏器或除颤器的患者中约25-29%会出现TR，起搏器诱发的TR可分为原发性和继发性。其主要机制包括电极对三尖瓣瓣叶的机械干扰及右心室功能改变。