陈文强教授：《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗中国专家共识（2023版）》更新要点解读

陈文强教授：非常荣幸参与了2017年、2023年关于冠状动脉微血管疾病（CMVD）两版专家共识的撰写工作。

2017年，在山东大学齐鲁医院张运院士的牵头下，中华医学会心血管病学分会的四大学组（基础研究学组、女性心脏健康学组、动脉粥样硬化和冠心病学组以及介入心脏病学组）联合编写了国内首部，也是国际上第一部《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》，对CMVD的定义、流行病学、诊断与治疗等进行了详细阐述，一经发布就引发广泛关注与共鸣。此后，有关CMVD的国际共识性文件迅速增多。

2023年，在张运院士的再次牵头下，四大学组对2017版CMVD中国专家共识进行了更新，根据最新的流行病学结果及病案分析，选取最新文献，总结了不同类型CMVD的流行病学新发现，分析了CMVD的关键病理和分子机制，评价了经典和最新诊断技术，推荐了CMVD的诊断路径以及治疗策略和药物。

在最新版的《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗中国专家共识（2023版）》^[1]中，有以下更新要点值得大家关注：

相较于2017版共识，2023版共识对于诊断和治疗的推荐意见，在推荐级别和证据水平方面进行了划分，这是非常大的一个突破。

在2017版共识^[2]中，按不同病因将CMVD分为三大类：不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD、合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD，以及其他类型的CMVD（应激性心肌病、肥厚型心肌病、扩张型心肌病等）。

基于2017版共识，2023版共识对CMVD的临床分型进行了更为详细的划分，将其分为四大类和九个亚型：

在治疗方面，针对不同类型的CMVD，2023版共识也分别给出了相应的治疗推荐。比如原发性稳定性微血管心绞痛，β受体阻滞剂是Ⅰ,A类推荐。而血管痉挛性心绞痛，不推荐使用β受体阻滞剂（Ⅲ类推荐），推荐使用钙拮抗剂（Ⅱa类推荐），无论是二氢吡啶类钙拮抗剂，还是非二氢吡啶类钙拮抗剂。

在CMVD治疗“有章可循”的基础上，早期诊断、精准的分层至关重要。2023版共识建议血运重建前后、INOCA、MINOCA患者进行基于有创压力导丝的冠脉功能检测（IMR等）和乙酰胆碱负荷的内皮功能试验对CMVD进行分层诊断和治疗。只有对CMVD进行精准的分层，才能据此给予精准的治疗，真正做到缓解患者症状，并改善其远期预后。

针对CMVD的发病机制，2023版共识对冠脉微血管结构异常和功能异常方面的机制进行了更新，并新增了冠状动脉微血管阻塞等方面的内容。其中，心脏交感神经元的功能异常，α1肾上腺素受体功能的增强和β2肾上腺素受体功能的减弱，共同导致了血管收缩功能的异常。另外无论是择期PCI还是急诊PCI，各种介入操作引起微小血栓脱落，或者斑块碎屑脱落导致远端冠状动脉微血管阻塞或栓塞，是发生CMVD非常重要的原因之一，需要引起临床重视。

其实现在不仅是在2017版、2023版CMVD中国专家共识中强调了微循环功能的异常，在国际上，像欧洲的指南，还有美国的共识当中，均强调了CMVD的检测。比如2019年ESC慢性冠脉综合征（CCS）指南中就强调了微血管性心绞痛，并将其归纳为CCS的一个重要类型，提出了相应的诊断和治疗策略^[3]。2019年AHA发布的MINOCA诊断和治疗的科学声明中也指出，微血管性心绞痛、慢血流/无复流现象可能是MINOCA的重要病因^[4]。对微循环功能的重视需要在共识当中反复的强调，才能更好地指导临床去进行精准的分层，从而进行精准的治疗。

陈文强教授：虽然我们常说冠状动脉微循环看不见摸不着，但是如何去精准诊断CMVD，在最新版的《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗中国专家共识（2023版）》中已经给出了非常明确的界定，包含无创的诊断技术和有创的诊断技术。其中，基于压力导丝的冠脉功能学全面评估如IMR等在CMVD的诊断当中是非常关键的。

在无创的诊断技术当中，通过心脏彩色多普勒超声，注射腺苷/双嘧达莫等药物，测量负荷状态与静息状态的心外膜下冠状动脉的舒张期最大流速并计算比值，会得到冠状动脉流速储备（CFVR），若测量值≤2.0~2.5通常提示冠脉微血管功能受损。虽然该方法较为简单易行，但是对超声图像的采集技术要求较高，其准确操作需要专门培训，并且仅对前降支血流的敏感性和特异性较高，对回旋支和右冠状动脉的诊断存在一定的局限性。另外除了经胸超声外，还有PET、SPECT、磁共振等无创的诊断技术可以选择。

在有创的诊断技术当中，一个是大家非常熟悉的冠状动脉造影，虽然在临床中广泛应用，但是TIMI血流分级仅为半定量分析指标，不能精确反映微循环功能；TIMI血流帧数克服了半定量分析的缺点，但仍不能直接反映冠脉微血管的血流状态。若TIMI血流帧数>25帧，需要考虑存在慢血流的情况。慢血流和微循环功能异常密切相关，有研究发现，一旦出现慢血流或者无复流，往往会合并微循环相关疾病。

第二种方法是温度稀释法，通过压力导丝、注射生理盐水等操作测量IMR（微循环阻力指数）及CFR（冠状动脉血流储备）等。其中IMR是目前诊断CMVD的“金标准”，受到2024年ESC CCS指南Ⅰ类推荐^[5]，是反映冠脉微循环功能的主要指标。IMR≥25，或者同时检测IMR与CFR，CFR<2.0，IMR≥25，说明存在微血管的疾病或者微血管心绞痛。PCI术后即刻测量IMR≥25是择期PCI相关CMVD的诊断标准之一。

相较而言，对于CMVD的诊断，可能无创的诊断技术相对简单易行，但其准确性还是要依赖于有创的诊断技术。实际目前在临床上，推荐在介入诊断程序当中进行IDP（侵入性冠脉功能学检查），对于有条件的导管室，采用有创的基于压力导丝的冠脉功能学全面评估来进行CMVD的诊断。另外进行乙酰胆碱的冠脉内注射可以帮助诊断是否存在内皮功能的异常。

因此，冠心病患者应当进行两方面的检测，一个是冠脉功能学全面评估，通过压力导丝测定IMR、CFR等；同时应进行内皮功能的检测，通过注射乙酰胆碱诱发冠脉大血管/微血管的痉挛，以区分原发性稳定性微血管心绞痛和血管痉挛性心绞痛。

有些患者从冠脉造影来看出现了慢血流或者无复流，怀疑微血管心绞痛，此时需要进行有创的基于压力导丝的IMR、CFR等的检测。

还有一些患者PCI术后，尽管支架放置的很完美，手术也很成功，但仍有心绞痛，出现胸闷憋气的症状，在排除心外膜大血管狭窄外，还需考虑是否合并有CMVD，建议临床PCI术后即刻进行基于压力导丝的IMR等检测。

此外，中老年女性、糖尿病、高血压、高血脂、肥胖、吸烟、肥厚型心肌病等患者，血管内皮功能损害较重，多合并有微血管心绞痛，需要进行IMR、CFR等检测来进一步确诊是否合并CMVD。

另外有些急性心肌梗死患者，急诊PCI后容易合并慢血流/无复流，也需要有创的检测如IMR等来判断是否合并CMVD。

CMVD涉及的患者人群广泛，既往常因冠脉微循环影像学无法显示，客观诊断依据不充分而造成诊断困难。《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗中国专家共识（2023版）》提出新的CMVD分类方法、发病机制，并对CMVD诊断技术进行了补充与更新。基于压力导丝的冠脉功能学全面评估技术（IMR等）能够帮助临床医师高效完成CMVD的早期诊断并精准分型，从而制定个体化的治疗方案精准治疗，为CMVD患者带来更佳疗效与更好预后。