武汉亚心｜拨开迷雾，探秘罕见心肌病：19岁青年的PRKAG2综合征诊断之路

2025-03-21 14:54:17

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《名院大查房》第261期由武汉市亚洲心脏病医院为我们带来一例青年罕见心肌病，北京大学第一医院等多家医院共同参与讨论。该年轻男子于两年前出现无明显诱因的黑朦症状，未进行诊疗。入院前三个月开始出现与劳累相关的胸痛，除此外无其他典型症状。那么，这位患者反复黑朦原因究竟为哪般？接下来，让我们一起跟着医生拨开迷雾，寻觅真相！

病例概况

基本情况：患者，男，19岁，因胸痛、黑朦入院。

现病史：入院前2年开始无明显诱因发作黑朦，数秒钟可自行恢复，无意识丧失，无恶心、呕吐，无头晕、心痛，无心慌，无胸闷、胸痛，上述症状间断发作5次，未予诊治。入院前3月开始出现胸痛，与劳累相关，于心前区点状隐痛感，多持续数十秒，不向肩背部放射，不伴呼吸困难、双下肢水肿、出汗、心悸、黑朦、晕厥等症状。

体格检查：T 36.5℃，P 73次/分，RR 18次/分，BP 142/83mmHg；神志清楚，颈部未闻及血管杂音，颈静脉无充盈、怒张；双肺呼吸音清晰，未闻及啰音；心律齐，心界向左下扩大，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部查体无阳性指征；双下肢无水肿。

实验室检查

全血细胞计数、凝血功能、D二聚体、糖化血红蛋白、肌酸激酶、电解质未见异常。

风湿免疫相关指标检查，游离轻链KAPPA 29.110mg/L，游离轻链LAMBDA检测27.98mg/L，两者比值正常，其余风湿免疫抗体检测结果均为阴性。

心电图检查

PR 139ms，QRS 167ms，右束支阻滞，左前分支阻滞，患者总体电压偏高，T波基底部较宽，且不对称，呈典型心肌肥厚心电图表现。

超声心动图

室间隔、左室壁均匀性肥厚：室间隔D/S 2.6/2.9cm，左室前壁2.2cm；SAM征阴性；收缩期LVOT射流速度不快：1.3m/s，压差：9mmHg。

综合患者黑朦和胸痛症状，结合实验室检查、心电图高电压表现及超声提示左心扩大，左心室均匀肥厚等结果，下一步需探寻心肌肥厚病因：

1. 压力负荷疾病：如高血压、主动脉狭窄等。

2. 浸润性疾病：如淀粉样变性或结节病。

3. 贮积性疾病：如糖原贮积病（法布雷病、Pompe病）或Danon病。

4. 神经和线粒体疾病：需进一步排查。

抽丝剥茧探明病因

压力负荷疾病

在患者出现左心肥厚的情况下，首先需要判断是否存在显著的诱因，如高血压、主动脉狭窄、强化运动或药物因素等。该患者血压稍高，心脏瓣膜检查无异常，因此排除。

浸润性心肌病

该患者的心电图高电压表现与心肌肥厚相符，心脏超声结果也不支持浸润性心肌病，因此可以排除浸润性心肌病，如淀粉样变性或结节病等。

补充动态心电图及运动试验排除与心肌肥厚相关的心脏外表现，进一步通过心脏核磁探查病因：

Noonan综合征

短轴全心电影提示患者双心EF值均大于50%，左心室呈现均匀性肥厚，室间隔最厚达到26mm，而右室壁无肥厚，右室流出道无梗阻，左室心腔内乳头肌、腱索无常规肥厚的二尖瓣器质性病变，呈现出非典型的肥厚性心肌病变。同时根据右室流出道无梗阻，排除Noonan综合征。

Danon病、法布雷病

延迟LGE序列结果：患者左心室强化信号轻微，且强化信号局限于中间段室间隔的插入部分，没有临床诊断意义。Danon病的强化常出现于双心室及左心室内膜，且游离壁强化明显，此患者核磁结果与Danon不符，而法布雷病常出现的经典下壁基底部强化此患者也没有相关核磁表现。进一步左室靶心图检查结果显示患者整体结果小于30%，而心肌定量检查 T1 Native结果均大于900ms，因此进一步明确排除法布雷疾病。

综合核磁检查结果，结合患者年龄及晕厥症状，判断该患者为非典型心肌肥厚，并建议进一步的基因检查，排查遗传性心肌病。

遗传性心肌病

通过补充病史，发现患者母亲因“晕厥”被诊断为肥厚型非梗阻性心肌病，舅舅于45岁猝死。为此，对患者进行了全外显子基因检测，发现位于7号染色体上的PRKAG2基因突变，该突变与患者的心肌肥厚和传导异常临床表现高度一致，因此基本确诊为PRKAG2综合征。

由于患者拒绝进行心肌活检，因此无法确认患者是否存在糖原贮积。

综上所述，患者最终诊断为：

1.PRKAG2心脏综合征左心扩大间歇性心室预激右束支阻滞心功能I级(NYHA分级)

2.高尿酸血症

3.肝功能异常

4.亚临床甲状腺功能减退

洞察疾病本质，守护生命防线

PRKAG2综合征是一种早发性罕见的常染色体显性遗传性心脏病，患者在早期即可出现严重危及生命的临床表现，如显著的心肌肥厚，并伴有较高的猝死风险。其典型症状包括心悸、晕厥前兆、劳力性呼吸困难以及胸痛等，平均发病年龄为30岁。该疾病的典型三联征表现为家族性心室预激、传导系统障碍和心肌肥厚。目前，PRKAG2综合征尚无权威的治疗指南，临床管理的核心在于心源性猝死的早期识别与危险分层，以制定个体化的预防和治疗策略。

对于PRKAG2综合征患者的高危家属，应积极进行PRKAG2基因检测，并接受专业的生殖遗传咨询。由于该疾病为常染色体显性遗传，患者的下一代有50%的概率遗传该突变基因。建议先证者的直系亲属进行级联基因检测并定期随访，以便早期发现和管理潜在风险。对于有生育计划的家庭，若先证者为男性，可考虑通过胚胎植入前遗传学诊断（PGD）技术筛选未携带突变基因的胚胎；若先证者为女性，则建议在充分评估风险后，谨慎考虑妊娠计划，必要时采取避孕措施，以降低疾病遗传风险。

为降低患者的猝死风险，建议其避免剧烈活动、规律化作息，同时可加用沙库巴曲缬沙坦和恩格列净以改善心功能并延缓疾病进展。此外，植入ICD是预防猝死的有效手段，但患者目前拒绝接受该治疗方案。在临床管理中，需充分尊重患者意愿的同时，持续加强疾病风险教育，帮助其理解ICD的重要性，以期在未来达成共识。

病例小结

患者19岁青年男性，以黑朦、胸痛为表现，由于症状不典型，仅凭临床表现及初步检查难以精准确定心肌肥厚的具体类型。为进一步明确诊断，医生通过详细询问家族病史，并结合基因检测等检查手段，最终确诊为PRKAG2综合征。

PRKAG2综合征是一种早发性罕见常染色显性遗传性心脏病，早期即可出现严重危及生命的临床表现，如显著的心肌肥厚，并伴有较高的猝死风险。目前，该疾病尚无权威的治疗指南，临床管理主要以对症治疗和预防猝死为主。

本期“名院大查房”中，武汉亚洲心脏病医院分享的病例充分展现了我国在诊断心肌肥厚类疾病领域所秉持的严谨态度与精准水平，同时也体现了对PRKAG2基因研究的先进成果。通过心内科、影像科和检验科的多学科联合会诊，为PRKAG2综合征的诊治积累了宝贵的临床经验。此外，这一罕见病病例的补充，不仅丰富了相关疾病的临床数据库，其详细的确诊过程与科学的治疗建议，也为未来更高效、精准地诊断PRKAG2综合征以及更有效地预防该疾病提供了重要的临床参考和借鉴意义。