免开胸！经导管机械抽吸终末期肾病患者右心室导线巨型赘生物

在临床工作中，对于伴有大型导线赘生物（长度超过 20 毫米）的全身性植入式电子设备感染的管理，往往颇具挑战性^[1]。以往，当患者出现大型导线赘生物时，开胸手术并拔除导线是较为常见的考虑方案。不过，究竟是选择开放手术移除导线，还是采用血管内导线拔除的方式，这并非一概而论，而是需要根据患者的具体情况进行个体化决策^[2]。需要注意的是，针对带有大型赘生物的导线实施血管内拔除操作时，由于存在导致血流动力学不稳定的肺栓塞风险增加的问题，所以临床医生往往会有所顾虑。而开放手术移除导线的方式，不仅会使患者承受较高的发病率和死亡率，而且术后恢复时间也相对较长。值得一提的是，在相关文献中，已经介绍了在导线拔除之前，运用特定设备对大型赘生物进行经导管抽吸的非手术方法，并且研究发现这种方法具有较好的效果^[3]。

在此，我们为大家介绍一位 54 岁男性患者的病例。该患者因耐甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）菌血症入院治疗，检查中发现其植入式心律转复除颤器（ICD）导线存在较大赘生物。之后，我们采用 Inari FlowTriever 装置对赘生物进行了抽吸处理，并通过血管内激光技术将导线移除。

一位 54 岁男性患者，因出现呼吸急促、发热症状前来我院就诊。患者入院时，生命体征基本正常。体格检查发现，患者活动后有气促表现，双下肢存在非凹陷性水肿（+）。

该患者既往有多种疾病史。患有终末期肾病（ESRD），需长期接受血液透析治疗；存在非缺血性心肌病，左心室射血分数仅为 23%。因预防心源性猝死一级预防，曾植入自动化植入式心律转复除颤器（AICD）。此外，还患有阵发性心房颤动，日常服用阿哌沙班进行抗凝治疗。

综合考虑患者症状及病史，初步将肺炎、感染性心内膜炎、肺栓塞、急性心肌炎、急性心包炎以及急性心力衰竭加重等疾病纳入鉴别诊断范围。

1. 实验室检查：检查结果提示，患者脑钠肽（BNP）水平大幅升高，达到 2775 pg/ml；白细胞计数也有所升高，为 15.4×10⁹/L；降钙素原显著上升，数值为 39.83 ng/ml。血培养结果显示，患者存在耐甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌菌血症。

2. 影像学检查：胸部平扫 CT 显示，患者双肺存在多个局灶性浸润影。考虑到患者处于慢性肾脏病（CKD）第 5 期，且仍保留部分残余肾功能，我们未立即进行胸部 CT 血管造影检查。鉴于高度怀疑感染性心内膜炎，我们进一步为患者进行了经胸超声心动图（TTE）检查。检查发现，三尖瓣上可见一长 2.1 cm、宽 0.5 cm 的条索状结构，高度怀疑为赘生物。同时，超声心动图还提示患者存在重度三尖瓣反流，双心室心力衰竭，右心室（RV）功能中度受损（通过目测评估），以及右心室中度扩张（右心室舒张末期基底段直径：4.7 cm [正常范围 2.5 - 4.1 cm]）。

首先，我们给予患者静脉注射头孢唑林进行抗感染治疗。随后，为更精准地评估赘生物情况，我们为患者进行了经食管超声心动图（TEE）检查。检查结果清晰显示，源于 AICD 导线的一处大型赘生物，大小约为 2.5 cm×1.5 cm，呈丝状且活动度极高。在心脏收缩和舒张过程中，该赘生物可脱入右心房和右心室（图 1，视频 1），并引发了随后的重度三尖瓣反流（视频 2）。

图1

经食道超声心动图(TEE)显示右心导线赘生物

视频1

经食道超声心动图(TEE)显示右心导线附着赘生物

视频2

心外科团队评估了开放手术清除赘生物及拔除导线的方案，但鉴于患者存在多种高危合并症，被判定为极高危手术对象。考虑到激光血管内拔除导线可能导致脓毒性栓塞及持续菌血症风险，且患者存在右心室功能不全可能引发血流动力学不稳定的肺栓塞，故未采用该方案。

经心脏介入团队综合评估患者双心室功能障碍后，决定分阶段实施经皮介入治疗：首日采用FlowTriever导管行右心室导线赘生物机械抽吸，次日由电生理团队行心律转复除颤器导线拔除。

在芬太尼联合咪达唑仑静脉镇静下，经右颈内静脉入路，在X线及超声引导下使用FlowTriever血栓抽吸导管成功清除三尖瓣及ICD导线赘生物（视频3、4）。

视频3

FlowTriever装置经右心房进入右心室

视频4

经胸超声心动图(TTE)显示FlowTriever装置位于右心房(RA)及右心室(RV）

针对患者慢性贫血，采用配备40μm滤网的Flowsaver系统将抽吸血液回输。手术过程中，医生团队首先尝试使用 24F Inari FlowTriever 导管进行多次抽吸，但仅吸出血液，未能成功清除赘生物。之后，改用 20F 弯头 FlowTriever 导管，仅经过单次操作，便顺利清除了三尖瓣赘生物（图2），这一过程通过术中超声得到了确认（超声图像详见视频 5）。术后，对清除的赘生物进行病理检测，结果显示其为两个大小分别为 2.5×0.6×0.6cm 及 3.8×0.5×0.1cm 的组织（图3），经鉴定为纤维坏死组织，伴发急性炎症反应，且存在可疑菌落（图 4 ）。

图2

24F导管引导20F导管进入右心室心尖部（使用Inari FlowTriever系统）

图3

赘生物标本

视频5

经食道超声心动图(TEE)显示右心导线赘生物

图4

病理切片显示大量无细胞纤维蛋白坏死碎屑伴极少量炎性细胞浸润，可见显著钙化碎屑，部分区域提示细菌菌落形成。

次日，患者成功接受右心室导线血管内激光拔除术，术中耐受良好。患者拒绝佩戴体外除颤器进行心源性猝死一级预防，经静脉抗生素治疗后病情稳定出院，拟在菌血症控制后门诊植入AICD。

本病例展示了使用Inari FlowTriever系统清除大型ICD导线赘生物的方法。处理器械相关感染性心内膜炎的关键在于彻底移除器械系统（理想情况下3日内完成）并延长抗生素疗程。一项大型心脏器械感染队列研究显示，未移除器械仅行抗菌治疗的患者死亡率增加7倍^[4]。大型赘生物在导线拔除过程中存在栓塞风险，可能导致严重肺栓塞^[5]。

2020年欧洲心律协会关于心脏器械感染的共识文件指出，对于＞20mm的赘生物，在导线拔除术前或术中行经皮抽吸可作为替代方案。Inari FlowTriever作为快速血栓清除装置，其在肺栓塞中的应用已证实具有良好安全性和有效性^[6]。其他用于赘生物清除的血栓切除系统包括Penumbra Indigo和AngioVac，后者虽可清除大血栓但需建立静脉-静脉旁路^[7]。FlowTriever的优势在于提供多种导管规格，并配备40μm滤网的Flowsaver组件实现血液回输，这对本合并V期慢性肾病所致重度贫血的患者尤为重要。首篇FlowTriever系统用于大型赘生物清除的报道发表于2023年^[8]。

心脏植入式电子装置（CIED）心内膜炎死亡率较高，尤其合并肾功能衰竭和心力衰竭患者[9]。CIED感染危险因素包括糖尿病、终末期肾病（ESRD）、COPD、糖皮质激素使用、既往装置感染史、心力衰竭及皮肤疾病。ESRD患者发生CIED感染的风险最高（OR 8.73，95%CI 3.42-22.31）^[10]。本例患者兼具ESRD、心力衰竭和糖尿病多重危险因素，因预测死亡率过高不宜手术。

最终采用20F弯头FlowTriever导管成功清除赘生物，未发生手术并发症。

本案例表明在血管内导线拔除前行经皮赘生物清除可降低栓塞风险，对于无需建立静脉旁路的大赘生物清除更具优势。该方法能减少开放手术需求，为高危手术患者提供救治机会。未来需大规模研究进一步评估心脏赘生物清除术的安全性和有效性。

参考文献：<滑动查看>