第一直播间 | 贯穿事件链，应对心挑战：心血管疾病全程管理与优化策略

刘敏教授介绍，心血管疾病的发生并非从0到1的过程，而是由一系列相互关联、逐步发展的心血管疾病相关因素所构成的连续过程，就像一条环环相扣、紧密相连的链条，即“心血管事件链”。高血压作为该链条的早期且可逆转的"序章"，其有效控制对于延缓甚至阻断整个事件链的进展至关重要。

袁祖贻教授进一步指出，长期以来，我国高血压防控都面临着“一高三低”的严峻挑战——“一高”即患病率持续增高，估算成人患病人数已达2.45亿；而“三低”则指知晓率（51.6%）、治疗率（45.8%）、控制率（16.8%）仍处于较低水平。这些数据反映出我国在高血压防控及阻断后续心血管事件链方面依然任重道远。

在药物选择方面，袁教授强调应遵循个体化原则。他指出，传统常用药物β受体阻滞剂在无合并症的高血压患者中降压效果有限，且未能显著降低心血管事件风险，因此，除合并心力衰竭等特定情况外，已不再作为单纯高血压的首选药物。在现行一线治疗药物中，钙通道阻滞剂（CCB）因其良好的血管舒张和容量负荷调节作用，更契合中国患者特点，尤其适用于老年人群及合并器官损害的患者。袁教授同时提醒，临床选药需兼顾血压控制与靶器官保护，必要时采取联合治疗方案，并注意规避药物间相互作用，以实现改善患者远期预后的根本目标。

孙伟教授表示，在高血压的临床管理中，继发性高血压的识别常被忽视，其中原发性醛固酮增多症（原醛症）尤为关键。近年来国内外指南均强调，应加强对原醛症的筛查意识，积极推动“早筛”与“扩大筛查”策略。孙教授认为，临床医生需始终保持对原醛症的高度警觉，即使对血压控制良好的患者亦不例外。他还提到，随着检测技术的进步，醛固酮/肾素比值（ARR）的检测成本逐步降低，为扩大筛查提供了现实可行性。

在治疗方面，孙教授特别强调了盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）的重要价值，他指出，MRA不仅有助于控制血压，还能有效对抗心脏和肾脏的组织纤维化。然而，传统MRA药物螺内酯作为非选择性甾体类药物，可能因抑制雄激素受体引发男性乳腺发育、勃起功能障碍及女性月经紊乱等不良反应，导致患者依从性较差。而新型高选择性甾体类MRA依普利酮，凭借其在国内外积累的丰富循证证据，能够精准拮抗醛固酮受体，为原醛症的长期管理提供了更安全、更理想的选择。

刘敏教授补充道，随着《原发性醛固酮增多症诊断治疗专家共识》与《美国内分泌学会原发性醛固酮增多症临床实践指南》的相继发布，原醛症的诊疗路径正逐步规范。她强调，提高临床对原醛症的认知水平、增强筛查意识与诊疗警觉，是减少漏诊误诊、提升高血压控制率的关键环节。

高血压控制不佳导致大量患者进展至冠心病阶段，作为心血管事件链的中间环节，冠心病的精准诊疗直接影响疾病预后。袁祖贻教授指出，冠心病诊疗理念已从传统的 "治疗狭窄" 转向 "治疗缺血"。值得注意的是，目前临床中部分患者虽心外膜大血管无明显狭窄，却仍存在缺血症状，这类非阻塞性心肌缺血（INOCA/ANOCA）已被纳入国内外指南重点关注范畴。《缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病诊断及管理中国专家共识》及《2024年欧洲心脏病学会（ESC）慢性冠状动脉综合征（CCS）管理指南》均明确了其诊疗路径。

对于这类患者，精准诊断需结合功能学评估指标：如心脏PET、心脏磁共振、负荷超声心动图均可提供缺血证据，基层常用的动态心电图也可提供线索。若解剖学狭窄已解除仍有缺血表现，需警惕微血管病变，可通过冠脉造影、微血管阻力指数（IMR）以明确诊断。

在治疗方面，指南推荐采用阶梯化治疗方案。一线药物主要包括β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如地尔硫䓬）。其中，β受体阻滞剂适用于心率较快或伴有焦虑的患者，但禁用于痉挛性心绞痛患者；而非二氢吡啶类CCB适合所有心绞痛，尤其适合微血管和痉挛性心绞痛。针对以大血管痉挛为主要表现的患者（如变异型心绞痛），核心治疗选择包括非二氢吡啶类钙通道阻滞剂或长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。

心力衰竭作为心血管事件链的终末阶段，其机制复杂、进展隐匿，临床管理难度极高。傅国胜教授在分享中指出，当前心衰治疗的核心原则已转向个体化、综合管理与分期治疗，强调应根据疾病不同阶段制定相应治疗策略。

傅教授表示，随着临床对疾病机制的深入理解，心衰治疗药物不断创新，治疗方案亦不断优化，但值得注意的是，无论是”金三角”还是“新四联”，亦或是如今的“五朵金花”，MRA都是其中一个主要构成部分。而传统MRA药物螺内酯因副作用限制使用，依普利酮等新药的出现，则有效解决了这一难题，为心衰管理提供了更安全有效的选择。

多项循证研究充分证实了依普利酮的临床价值：EMPHASIS-HF研究显示，在左心室射血分数（LVEF）≤35%的患者中，依普利酮可显著降低心血管死亡或心衰住院复合终点风险达37%，全因死亡风险降低24%，全因住院风险降低23%，心衰住院风险更降低42%。EPHESUS研究进一步表明，对于心肌梗死后心衰患者，依普利酮在标准治疗基础上可额外降低全因死亡风险15%、心血管死亡风险17%，并显著减少心因猝死风险达21%。

但对于HFmrEF/HFpEF（LVEF＞40%）患者，治疗仍面临诸多挑战。TOPCAT研究显示，螺内酯治疗可降低LVEF为≥45%患者的心衰住院率；而FINEARTS-HF研究则表明，非奈利酮可降低LVEF≥40%患者的心血管死亡和总体心衰事件（定义为心衰住院/心衰急诊）的复合结局；但目前两者尚未突破降低死亡率的关键瓶颈，仍需临床进一步探究。

傅教授特别强调，心衰治疗的关键在于早期干预，不应等待至终末期才启动药物治疗。早期积极治疗可显著改善患者心功能、提升生活质量，而从源头控制高血压等危险因素，更是预防心衰发生的根本举措。

刘敏教授总结道，心血管疾病防治需构建贯穿“上游防控 - 中游干预 - 下游管理”的全程体系，具体而言，上游需着力破解高血压防控困局，中游应推进冠心病的精准干预，下游则应注重心力衰竭的优化管理，并强化各环节之间的衔接与协同。唯有如此，才能切实阻抑心血管事件链的进展，改善患者预后。值得关注的是，随着循证医学证据的不断积累，地尔硫䓬、依普利酮等经典药物在心血管全程管理中正焕发新的临床价值，为这一全程防治体系的落地提供了重要助力，从而推动我国心血管整体防治水平迈上新的台阶。