第一直播间 | 肺静脉隔离"三重奏"：射频、冷冻与PFA如何选？

经验之选：基于房颤类型的能量抉择

吴刚教授：

射频消融、冷冻消融与脉冲电场消融（PFA）三种技术在临床中均有广泛应用，其中尤其是PFA技术近期应用增速显著。今天，我们将从这三种技术的安全性、有效性及长期疗效三个维度进行分析和探讨。首先有请美国凤凰城班纳医学中心的Wilber Su教授分享其中心的临床实践经验与数据。

Wilber Su 教授：

我们中心对于射频、冷冻和PFA的选择更多地是强调case by case。对于阵发性房颤，冷冻消融是主要方法，全球超过200万例的经验验证了其优势，操作简单且效果有保障，能很好地实现肺静脉隔离（PVI）。对于持续性房颤，我们优先选择BOX消融。脉冲消融我们现在应用的最多，可先采用脉冲消融，之后再根据情况搭配其他治疗。实际上，射频消融现在也应用的较多，如果需要补点或者画线，射频则具有主要优势。

吴刚教授：

感谢Wilber Su教授从他们中心的经验和个人的临床实践给我们带来的分享，射频、冷冻和PFA各有各的优势。那么，从深层次的角度来讲，使用哪种术式或技术能够使患者获得更大的益处，同时又能避免并发症，刚才Wilber Su教授给我们做了一些提示。下面有请易甫教授从他专业的角度谈一谈这三者如何进行区隔？

易甫教授：

刚才Wilber Su教授提到，目前这三种能量在临床上都是非常重要的能量选择。射频能量和冷冻能量更像成人，如同两位“健壮的小伙”，因为其研究多，我们对其也非常熟悉，也均有各自的优势。

射频消融，我们现在使用更多的是极高功率的消融。以PVI为例，消融的病变相对来说浅而宽，即可以保证消融连续性，同时也可以降低因高温所导致临近组织的损伤（如食道损伤）。

冷冻消融，用其来进行PVI的话，其冷冻病变也非常连续且较宽，同时我们有如肺静脉电隔离时间（TTI）这样的良好参考指标来预测手术成功率。当然，射频和冷冻作为温度依赖性能量，其并发症如肺静脉狭窄、食道损伤的风险依然存在。但通过严格遵守操作规程可以大大地降低并发症的发生。

PFA作为一个比较新的能量方式，发展迅速，在临床使用也较多。其消融的病灶覆盖范围广，通过叠加也可达到很好的深度，并且其在安全性方面展现出明显的优势。尤其对于一些传统高风险区域，如左房后壁，既往使用射频或冷冻时我们不敢过于激进，导致后壁BOX隔离成功率不高。而PFA在这方面优势明显，治疗效果更好。但目前的研究显示，对于阵发性房颤，尤其是PVI，三者的远期成功率基本相似。未来，随着技术的不断发展，脉冲能量的成功率有可能会提高。但预计在一段时间内，这三种能量将会持续共存，用于不同的临床场景。

吴刚教授：

治疗疾病的同时不应带来新的问题，因此并发症的预防至关重要。Wilber Su教授无论是在射频、冷冻，还是新的PFA技术中都起着领军人物的作用。请您谈谈三者各自的并发症及应对策略。

Wilber Su教授：

安全性是房颤治疗的重中之重，既要治疗房颤，但也要避免并发症的发生。以膈神经为例，在冷冻消融时，需进行密切监测，一旦发现异常提前终止通常可避免损伤。在射频消融中，则需格外小心，因其损伤不可逆。对于PFA，最初我们因其对细胞具有选择性，认为没有此类问题。但随着病例增多，报道显示它并非零风险。因此，必须要认识到，PFA同样也是一种破坏性的能量，只是其并发症谱可能不同，例如术中可能产生气泡、溶血等。因此，术者必须充分了解各种消融技术的优势、并发症以及应对策略。

吴刚教授：

近期有文献报道，64例首次接受PFA的房颤患者，使用FARAPULSE系统，同时进行右膈神经刺激和复合肌动作电位（CMAP）监测。结果发现：

• 膈神经的损伤率高达40.6%，其中大多数发生在右上肺静脉的消融；

• 术后即刻虽然部分患者恢复，但仍有18.8%的患者恢复不完全；

• 在出院时，仍然有约24%的患者存在残余的膈肌功能障碍；

此外，常规胸片并不能发现膈神经有问题，通过透视和CMAP监测才能发现部分隐匿性膈神经损伤（PNI）。该研究提示，在临床实践中可能很多PNI被漏诊。因此，在临床实践中应注意：

• 第一：PFA需谨慎，应考虑膈神经损伤的可能性。

• 第二：术后监测仅做胸片并不足够，最好在一个月之后进行透视，以便能更好地观察膈肌功能。

• 第三：既然PFA有膈神经损伤的并发症，我们可以借鉴冷冻消融经验，比如在消融右上肺静脉和上腔静脉时也放置一根导管做膈肌起搏，可能通过这种简单的方法，进而能减少膈神经损伤并发症的发生。

总的来说，目前没有哪种技术绝对安全，只有对风险更清晰的认知和更完善的管理。马长生教授在致辞中提到，减少并发症或者消除并发症是导管消融医生毕生追求的目标，希望我们国内能做到零并发症，或将并发症降到1.5/1000以下。此外，在应用PFA新技术时，应参照射频、冷冻技术，进一步对并发症（溶血、膈神经损伤、脑梗等）进行深入的研究，尽量减少并发症的发生是有效治疗房颤的前提。