XIENCE的故事｜迂回包抄+正面强攻——梁磊教授实战分享经典CTO一例

2025-04-29 16:21:59

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面临复杂CTO病例，分次处理病变及术中及时调整支架策略尤为重要。如何快速制定最优手术方案取决于术者经验及影像学手段的充分应用，正向途径遇到阻碍，是否应马上转为逆向技术？陕西省人民医院梁磊教授通过一例迂回包抄+正面强攻实战病例，详细阐述了对手术策略制定的重要性，并特邀本院袁祖贻教授作精彩点评。

病例回顾

XIENCE的故事

该患者为63岁的男性，主诉间断气短1月，胸痛5小时。患者1月前就出现无明显诱因的气短症状，当时未及时干预。就诊前5小时突发持续性胸痛，伴大汗，于外院心电图提示下壁心肌梗死，遂转入陕西省人民医院就诊。入院检查cTnⅠ36.9 ng/ml；Scr 55 umol/L，K+ 4.3 mmol/L，WBC 9.12×109/L，N 61.2%，HGB 151.10g/L。心电图示：下壁导联ST段弓背向上抬高，胸前导联ST段明显压低。冠脉造影：前降支齐头CTO，开口位置不明，右冠急性血栓性闭塞（Figure 1）。

Figure 1

前降支CTO 无残端齐头闭塞

右冠急性闭塞

该患者急性下壁心肌梗死合并前壁ST段明显压低，说明多支病变可能。超声心动图示：左房室轻度扩张，EF轻度降低。初步诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病；急性下壁心肌梗死；心功能1级。遂立即启动急诊，开通罪犯血管右冠/回旋支，必要时干预前降支，ACS标准化药物干预。

手术过程

XIENCE的故事

手术一：（右冠未行支架植入术）

备临时起搏器，抽吸血栓，处理再灌注低血压2.5×20球囊9 atm后，造影TIMI2级，右冠向前降支提供逆灌。（Figure 2）

Figure 2

手术二：

右冠血流3级，残余管腔狭窄60%，逆灌主要由严重迂曲的心外膜通道提供。（Figure 3）

Figure 3

双向造影右冠结果。（Figure 4）

Figure 4

右冠IVUS提示原闭塞段未见夹层及明显斑块破溃，残余管腔面积足够。（Figure 5）

Figure 5

前降支逆向，间隔支通道不连续。（Figure 6）

Figure 6

前降支逆向，外膜通道迂曲明显，导丝通过困难。（Figure 7）

Figure 7

前降支在IVUS引导下正向穿刺，定位前降支开口。（Figure 8）

Figure 8

在IVUS辅助下，XT-a Gaia3 CP突破纤维帽。（Figure 9）

Figure 9

CP穿刺成功后反复进小分支，换用Gaia3通过闭塞段，换Sion。（Figure 10）

Figure 10

Crossover回旋支前造影及IVUS情况。（Figure 11）

Figure 11

A1：area5.15，averD2.56，maxD3.00，minD2.20 (mm)

前降支3.0×23，使用16 atm Crossover后回旋支闭塞，立即rewire。（Figure 12）

Figure 12

前降支4.0×15球囊辅助回旋支支架精确定位3.5×15，14atm。（Figure 13）

Figure 13

4.0 NC+3.5 NC Duble kissing；4.5 NC左主干行POT后造影，IVUS确认前降支、回旋支、左主干支架膨胀贴壁良好。（Figure 14）

Figure 14

术后随访：心电图显示下壁导联ST段回落，T波倒置；前壁导联ST段压低明显改善，三个月后复查超声心动图，EF 52％，LVDd 55 mm。随访至今患者无胸痛，活动后无气促。

病例总结

XIENCE的故事

该患者右冠斑块溶解后残余狭窄不重，术前应充分应用腔内影像学手段评估是否需要支架植入；前降支齐头CTO残端位置不明，应通过IVUS明确穿刺点位置，否则正向穿刺失败几率和血管并发症概率高；逆向通道以外膜通道为主，且迂曲，逆向导丝穿孔或通过困难，XT-R不可强行操作，最适宜的导丝为Suoho3。因术中回旋支开口挤压明显，术中支架方式调整Provisiomal术式。XIENCE支架可保证Provisiomal术式主干支架有较强的支撑性，双支架重塑分叉后嵴的稳定性，较大的支架侧孔可以保证边支器械良好通过。

袁祖贻教授点评

XIENCE的故事

该病例是一个典型的多支血管病变，罪犯血管是右冠，患者表现是急性心肌梗死。入院后第一时间处理了急性的罪犯血管，但从整个造影结果来看，前降支CTO齐头闭塞，前降支闭塞的地方并不清楚。右冠血管开通以后，在第二次PCI的过程，最主要的逆冠血管是心外膜血管，是一个很大的锐缘支到心外膜、锐缘支到心尖部再到前降支远端的一个侧支循环。因为患者间隔支并不发达，后降支到间隔支的侧支循环并不太好，在做前降支CTO的时候相对来说有一定的困难。按照CTO PCI的路径来看，该患者第一选择做双侧造影来明确整个血管的走行是非常正确的，根据双侧造影的结果来决定下一步的策略。

面对此类患者，第一选择应该是选择逆向路径，但该患者非常特殊，没有好的逆向通道，所以就做的前向准备。术前通过IVUS明确前降支开口病变的闭塞段或者闭塞部位，在超声引导下实时定位，使用硬钢丝精准刺。术中梁磊教授反复在多体位下通过逆向路径，将钢丝通过真腔以后就把微导管引过去，最后进行球囊预阔，这是一个非常典型的超声引导下确定闭塞病位，通过超声实时定位，双腔微导管固定钢丝，用硬钢丝精准的穿刺进入到前降支，最终完成这个非常困难的CTO。因此，我个人建议如果回旋支开口和中间支开口狭窄不重，斑块负荷不大，可以用前降支开口支架Crossover左主干，回旋支用一个球囊做一个对吻扩张。从这样一个复杂CTO病例来看，特别是对于初学者，严格按照CTO的路径来做可以提高手术成功率。CTO医师要顺利完成一个CTO手术，不仅需个人的手术技巧能力，还需要选择最优手术策略、路径，充分应用辅助手段如IVUS，并使用各种钢丝升级与降级的技术等。该患者从前降支到回旋支应用了3根目前临床PCI领域非常认可的雅培XIENCE支架，完成了前三叉、前降支CTO的标准双支架术，也使患者达到了最大的获益。