周逸蒋教授｜极限穿刺高度情况下成功完成广泛重度高脱垂一例

经胸超声评估

经胸超声评估显示，二尖瓣前叶脱垂，并可见广泛反流。

经食道超声检查

经食道检查结果显示，1区瓣叶结构良好，主要脱垂集中于P2区，3区未见明显受累。

进一步评估患者病变情况，前叶长度2.74mm，后叶长度1.93mm；房间隔前后径4.0cm，房间隔长径6.9cm，瓣口面积6.27cm²，平均跨瓣压差5mmHg。

术中观测，卵圆窝范围较小，解剖位置偏下偏前；即便选择其最靠后的位置进行穿刺，穿刺高度仍受限制。

但鉴于肌部组织较厚，穿刺难度较大，且存在较高的医源性损伤风险，同时经肌部穿刺更易引发Aortic Hugger现象，增加术中并发风险，因此最终仍选择从卵圆窝进行穿刺操作。

置入CDS并调整位置与方向，操作过程中调整M键向“+”键方向旋转，使大鞘头端指向二尖瓣环，此时尚未完全完成骑跨。术中经TEE观察可见，因左房空间受限、穿刺高度不足，CDS已跨过二尖瓣。

针对上述问题，术中采取了优化措施，首先，通过打大弯的方式进行位置调整，平移稳定器、将其向内推进，使CDS移动至1区位置，远离主要脱垂区域，从而降低腱索缠绕的风险。随后，采用“借高度”策略进行空间优化，通过向后旋转大鞘、将A/P键向A方向旋转，配合加M及后退SGC，以有效提升CDS的操作高度，为后续夹合提供更好的角度与操作空间。

操作要点如下：为避免腱索缠绕，初步定位及方向调整应在1区完成；随后将CDS平移至2区，进行瓣叶的捕捞与夹持操作。

瓣叶捕捞及臂角测试

置入第一枚XTR

第一枚XTR释放后，2区偏1区位置仍可见残余脱垂并伴有反流。经评估MPG为 2mmHg，瓣口面积充分，决定置入第二枚XTR夹子。

第二枚XTR置入采用与第一枚相同的策略。置入后，第二枚夹子与第一枚夹子平行，术后测得平均压差为3mmHg，组织桥状态良好，手术结果满意。

置入第二枚XTR

术前可见肺静脉逆流，术后则消失，反流明显改善。跨瓣压差由术前的19mmHg降至术后8mmHg，瓣膜血流动力学明显优化。同时，LVEDD由术前的6cm逐渐降至＜5.0cm，患者左心室容量负荷减轻，心腔重构趋势明确，手术取得良好近期疗效。

房间隔穿刺理想穿刺点位于房间隔后部，接近二尖瓣内侧联合水平（3D左房视图约3点钟方向）。针对穿刺高度不足的情况，可采用标准化借高度方法，结合大鞘顺转，使用A/P键调整，调整幅度控制在0.5~1cm范围内；亦可采用推送至1区并打大弯的方式。此外当卵圆窝位置偏前，无法获得理想穿刺位点时，还可考虑肌部穿刺以优化路径。