学术分享丨潘湘斌教授：从经导管缘对缘修复技术看心脏团队建设
导读：二尖瓣反流是一个非常常见的疾病，发病率远远高于主动脉瓣，而且对于这个二尖瓣的干预，也越来越多的得到了重视，但是受制于它的特殊的患病人群，尤其是对于退行性变这类患者来说，因为患者的病情比较重，能够做外科手术的病人相对还是少。所以TEER手术就应运而生。
近日，中国医学科学院阜外医院潘湘斌教授以“从经导管缘对缘修复技术看心脏团队建设”为题带来精彩学术报告。报告的主题就是基于MitraClip手术的Heart Team的建设，首先，这依然是一个需要多学科合作的技术，因为我们面对的病人非常的复杂，这个人群既包括有DMR，又包括有FMR，它是两类完全不一样的疾病，而且它涉及到的亚专科非常多，包括有心衰、影像、介入、还有包括护理、重症等不同专业，甚至还有麻醉、超声，所以专门单独列出来。此外，因为放射线看不见瓣膜，所以进入到瓣膜领域之后，超声是绝对的主场，这也对大家的超声知识提出了更高的要求，所以就非常有赖于提高团队对影像学的理解。同时，MitraClip这一手术本身也具有极强的技巧性，因为它有三重鞘，相互之间还要有很多配合，很多操作，所以对团队的要求非常高。因此，潘湘斌教授在报告中与大家分享了在二尖瓣疾病介入治疗中有关团队建设的专题。
01.TEER循证发展
TEER最重要的优势就是可以不需要体外循环，然后通过介入的办法来实现缘对缘的修复。TEER发展的技术起源最早是意大利的Alfieri医生，在1991年就提出这一手术方式，当时也是一个很偶然的病例，让他得到了这一灵感，03年，MitraClip就首次应用于临床，后续，通过EVEREST还有COAPT研究，成为非常主流的治疗手段，并且它的DMR和FMR都得到了西医还有FDA的批准，现在也在中国上市了。
02.EVEREST II RCT研究
下面我们简单回顾一下EVEREST II RCT研究，这是一个头对头的一个研究，就是直接跟外科手术去做对比，它还是有不输于外科手术的效果。
03.COAPT研究
COAPT研究，对于FMR患者来说，也证明TEER手术是一个有效的治疗手段和方法。
04.MitraClip手术学习曲线
通过国外的回顾性的这个研究，反映了一个learning Curve，这个学习曲线在50例的时候，这个学习曲线就开始变平坦了，在200例左右，能够达到比较好的有效性和安全性。当然这也是根据不同的中心，不同的素质，更重要的是根据不同的团队，会有相应的变化，这也是为什么反复强调这是一个团队的工作，这一定是一个Heart Team的工作。
05.技术成功率的高低直接决定COAPT与MITRA-FR的差异
技术成功率是非常重要，就是说team的能力如何直接影响了这个研究的结果。大家可以看这个MITRA-FR和COAPT这两个研究当时几乎同一个时间段，发表在新英格兰上，但是得出来的结果并不是完全一致的。为什么COAPT的研究得出来的这个效果会更好呢？就是因为他的团队做完之后，可以明显看到并发症的发生率更低。即治疗之后效果要好，12个月之后，MITRA-FR大于3+的比例只有5%，但是MITRA-FR的比例是大于17%，所以团队的工作，不仅仅是指手术，还包括整个团队筛查病人，病人管理，手术的方案制定等，这是一个整体出来的一个效果，所以就会直接影响这种大型的临床试验的研究，更进一步，就是直接影响指南。这是非常重要的。对于后发的国家来讲，或者后发的团队来讲，我们更多是要强化自身的训练，提高自身的能力。
06.我们需要缩短学习曲线-模拟器可能是很好的选择
如何缩短学习曲线，团队的一起训练是非常重要的。不是单纯是术者去训练，而是需要整个团队去训练。模拟器是一个非常好的选择，目前，模拟器也比较精致，基本上像MitraClip这一套东西，大家都进行了一个比较简单的这个模仿，现在，在脉动流的帮助下，大家可能还可以做更加仿真的测试。
07.我们需要缩短学习曲线-对器械的设计更加熟悉
我们要对器械非常熟悉，这个既是团队外部对团队的训练，也是团队内部相互的训练。并不是只是术者知道，超声医生也应该知道，因为超声要引导，要告诉术者如何去操作。整个团队需要一起去训练，例如这里面我们经常强调的就是第一层鞘管和第二层鞘管之间相互不能动，当然像帕斯卡的设计是可以动的。第二层翘管，采用的是一个双条弯的设计，两个条弯的弯度是90度垂直的，这就要有空间想象的能力。所以超声医生也需要有非常好的训练，术者和超声医生要能用同一种语言去对话。
08.理解第一层鞘管和第二层鞘管调弯方向
超声医生和术者可能在术前评估的时候，包括穿刺的位置，方向，为什么需要高一点，为什么需要靠后一点？这些都需要通过术前诊断，包括CT医生，包括影像科医生一起来做这种学习和训练。理解后，才能够避免这种机械记忆带来的简单的模仿到术中碰到更复杂的情况就不知道如何操作。
09.我们需要缩短学习曲线-更好理解超声及空间解剖
这是一个食道超声获取图像的简单原理图，我们也用它来对我们年轻医生，还有对新独立的术者，新培训的术者来做培训和训练。所以这个食道超声在MitraClip手术当中扮演至关重要的角色，临床中我们也经常会碰到心脏转位、肺气肿等，团队能否处理这种复杂的病变，就完全取决于团队平时的训练和磨合做的好不好。
10.MitraClip手术的Heart Team建设要点
团队建设首先是强调团队合作。在MitraClip手术当中还是有一定比例的并发症发生率，就更需要有一个团队。而且这里面还有一个需要强调的是术前。我们要选择合适的病人，对于DMR病人，一般越重的病人，越选择做TEER手术。但是对于FMR的病人，非常非常重的病人，应该选择做药物治疗，所以治疗心衰的医生，也就是不做介入的这一批心脏科医生的角色也是非常重要的。患者可能现在不具备做手术的条件，但是经过规范的药物治疗之后，又具备做MitraClip手术的条件了。所以不管是在术前术中术后，还有包括并发症处理，都需要一个强大的心脏团队才能够支撑起MitraClip这样的手术。第二，需要单独强调超声医生的角色改变了，超声医生其实也是术者之一。到了瓣膜MitraClip这样的手术当中，超声医生的角色是非常重要的，超声医生要全程引导术者找到瓣膜，而且超声医生跟术者的沟通是非常重要的。最后，就是特别强调模拟培训加实战教学加理论基础培训，在开展MitraClip手术当中的重要性。
11.对于成熟的Reference Center,我们能做到多好
成熟的中心，治疗效果普遍比较好。研究显示，成熟的团队做完手术后的治疗效果，几乎能够媲美外科修复手术，患者术后30天，还有出院时候手术效果都非常好。
12.临床技术在进步，器械也在进步
如今器械发展不断进步，出现不同的夹子，有宽一点的，还有能够分别捕获的，也会降低技术难度，但是对团队训练来讲，要求就更高了，需要要准确判断病人应该用哪种夹子。
13.EVEREST II随机临床试验显示缘对缘技术修复具有媲美外科的耐久性
EVEREST II研究也发现二尖瓣反流减少是可持续的，五年效果比较稳定，说明缘对缘技术还是比较牢固稳定的。
最后，潘湘斌教授提到，一个团队，不光是手术室团队，这个团队涵盖范围非常广，从内科外科，超声到ICU。尤其是ICU团队，作为术后团队是非常重要的，MitraClip手术做完之后，二尖瓣会窄一点，所以会有一个边界，大概4mmHg的压差,所以ICU团队压力非常大的。因为对于反流症状轻的患者，药物治疗可以缓解。对于严重狭窄的患者，治疗方法有限。但是对于正好符合手术指征患者，就需要非常精细的去调整容量，心率，血压，所以整个团队的沟通配合非常重要。第二，就是需要做全生命周期管理，因为很多患者是慢性疾病人，可能当时不一定适合做手术，需要调整以后再治疗，还有部分患者属于治疗后还有症状，需要在术后去制定药物治疗和全生命周期的管理和干预，才能够让患者获得良好的生活质量。现如今，我们逐渐从先心病领域进入到瓣膜病领域，这是大结构发展的一个趋势，所以不论从TAVY还是到TEER，将来复杂的器械会越来越多，所以我们需要有一个完整而且经过良好训练的，配合默契的一个Heart Team来联合开展工作，我们才能用这些复杂的器械去帮助病情复杂的患者。
