双剑合璧：微导管支撑下经IVUS指导正向开通前降支CTO一例

2025-07-31 21:00:02

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双剑合璧：微导管支撑下经IVUS指导正向开通前降支CTO一例

术者介绍

本期病例术者

刘华东

深圳市人民医院心血管内科

副主任，博士，南方科技大学临床教授，博士生导师，主任医师，纽约长老会医院访问学者。于深圳市⼈⺠医院工作20余年，擅长冠心病、瓣膜病、主动脉夹层、主动脉瘤、颈动脉、下肢动脉、肾动脉、锁骨下动脉等疾病的诊治，擅长多血管同期介入治疗，在复杂冠心病、主动脉、外周血管疾病及瓣膜病的介入治疗方面有丰富经验。

兼任国家卫健委、中国医师协会心血管介入培训导师，广东省医师协会心脏重症专委会副主任委员，中国医师协会心脏重症专委会冠状动脉及主动脉学组委员，中国医师协会心脏重症专委会腔内⾎管学组委员，广东省医师协会心血管介入分会常务委员，广东省医师协会心血管内科分会常务委员，⼴东省介⼊性⼼脏病学会周围⾎管分会副主任委员，⼴东省介⼊性⼼脏病学会⼥性⼼⾎管病分会副主任委员，广东省老年保健协会冠心病精准治疗专委会副主任委员，深圳市医师协会结构性心脏病专业委员会副主任委员。

病历资料

患者：

性别：男
年龄：64岁
主诉：胸闷7年余，再发伴胸痛1月，收治入院。
患者7年前因“胸闷2天，加重伴气促21小时。”于我科住院治疗，行冠脉造影检查提示：LM大致正常，LAD近段完全闭塞，LCX中段80%狭窄，见侧支供血LAD远段，RCA近段95%狭窄，成功干预RCA、D1、LCX。出院诊断：急性下壁心肌梗死；冠心病；心功能I级（Killip分级）。

1月前因家中突发事件后出现左侧胸闷，胸闷呈持续性，伴胸痛，呈放射痛，向左背部放射，情绪激动时症状加重。门诊查【2025/01/24心电图】窦性心律，V1-V2导联Q波形成（较前无动态演变）。予硝酸异山梨酯、硫酸氢氯吡格雷对症治疗。现为进一步诊治收入我科。近3月体重较前减轻约10斤。

高血压病史10余年，血压最高达150+/120mmHg，目前规律服用“培哚普利吲达帕胺、美托洛尔缓释片、苯磺酸氨氯地平”降压，血压控制不详；

冠心病病史10余年，行支架植入术后规律服用阿托伐他汀约2年，出现肌肉酸痛不适，遂停药；

糖尿病病史6年余，现口服阿卡波糖50mgtid+谷赖胰岛素：早餐前10IU 中餐前 9IU 晚餐前9IU +甘精胰岛素12IU降糖，未规律监测血糖；

1月前因情绪欠佳于康宁医院就诊，出院诊断不详，予劳拉西泮、盐酸米那普仑调节情绪、改善睡眠治疗；

有吸烟史40余年，20支/天，未戒烟，现约15支/天；有饮酒史20余年，8两/天，已戒酒6年。

检查及诊断

检验结果：

电解质+肾功能（20250205）：钾3.3+mmol/L，氯94+mmno1/L，尿素 8.2 个 mmo1/L，肌酐 55umo1/L，肾小球滤过率 104.9ml/（min•1.73m²）。
生化（20250206）：葡萄糖（空腹）12.50 mmol/L，总胆汁酸18.4fumol/L；甘油三酯0.51mmol/L 总胆固醇 4.1mmol/L LDL-C 2.69mmol/L
尿常规（20250206）：尿葡萄糖阳性（4+），尿比重 1.029个；
血常规、凝血功能、D-二聚体、甲功、大便常规检查未见明显异常。
【心肺运动试验】未见运动相关性异常。

心电图检查：

超声检查：

辅助检查：

临床诊断

冠心病
不稳定型心绞痛
冠脉支架植入术后
高血压病3级（很高危组）
左肾结石
右肾囊肿
右肾上腺肿物切除术后
前列腺增生症
抑郁状态

本次CAG

LCX近段狭窄70%，TIMI血流 3级

LAD近端支架内狭窄80%，LAD近中段完全闭塞，D1支架内狭窄60%，分叉口可见瘤样扩张

RCA支架近中段狭窄70%，远段狭窄70%，PDA近段80%狭窄，TIMI血流3级

手术策略

确定罪犯病变：患者PCI术后7年，既往LAD闭塞未能开通，本次造影提示原RCA、LCX及D1支架再狭窄；考虑LAD近端及D1内支架再狭窄率＞80%，可能为本次心绞痛发作责任病变。
造影示LAD原闭塞处可见瘤样扩张，左冠造影可见LCX桥侧支指引LAD远段，故可尝试开通LAD闭塞病变。
首先考虑正向开通，正向可见闭塞残端，可应用IVUS送入D1实时指引导丝寻找LAD闭塞开口。考虑RCA-LAD间隔支不明显、LAD桥侧支循环迂曲，且为心外膜桥侧支，逆向开通难度大。

手术过程

IVUS实时定位寻找开口

沿7F UBS3.5送Runthrough导丝至D1，

LAD开口不明确，送入IVUS至D1手动回撤，实时寻找LAD开口方向

在CTO闭塞入口不清的情况下，应用IVUS指导正向导丝穿刺时应遵循以下原则：

侧支应足够大以推进IVUS导管。
对于无残端的CTO，在开始前应在CTO病变近端的侧支中放置另一根导丝。然后，推进并置入IVUS导管至分叉处，并进行血管造影。
使用IVUS寻找入口处的凹陷后，成功导航导丝进入CTO的真实腔内。
IVUS还可辅助确定入口处的斑块性质及硬度。

IVUS引导下正向介入治疗CTO的技巧

对于CTO闭塞入口不清晰，近端纤维帽模糊的病变，如闭塞附近有1.5mm以上的分支血管，可以考虑使用IVUS指导正向进入。
建议使用7F指引导管，7F指引导管可以同时容纳IVUS导管和一根单腔微导管(如FineCross 等)，可以实时使用IVUS 指导导丝穿刺；7F指引导管也方便再送入球囊固定导丝来撤出微导管。
IVUS回撤过程中可借助血管直径的变化判断闭塞段入口位置，在主支和分支血管汇合段，主支血管管腔在影像下会显示为突然扩张，附近多半可以发现IVUS图像在某个方向上有闭塞主支血管的影像。
分支血管的IVUS回撤过程中，还可通过闭塞血管的影像表现判断主支与分支的夹角大小，从而指导CTO导丝的塑形：汇入点以远回拉时可见多幅闭塞血管影像，这往往意味着分支血管和主支血管夹角比较小；相反，只能在闭塞部位见到主支血管，以远均未发现闭塞血管，则意味着主支血管和分支开口角度很大，从而辅助判断导丝塑形，提高近端纤维帽穿刺的成功率。

导丝通过闭塞段

在IVUS辅助下，顺利找到LAD开口方向

将HighTrack 1.5Fr 微导管送至LAD闭塞段开口处加强支撑，使用导丝升级技术，先后送入BMW、XT-R、P150、GAIA2导丝通过闭塞段远端

处理D1-LAD支架

LAD导丝交换为工作导丝，D1送入2.75*12mm、2.75*15mmNC球囊依次扩张病变处

LAD送入2.0*15mm、2.5*12mmNC球囊扩张病变处

复查IVUS可见：LAD多处环形钙化，原支架贴壁不良，支架远端导丝走形在支架外，IVUS指导下重新调整导丝进入支架

LAD植入支架

LAD由远及近植入2.75*33mm、3.5*23mm、3.5*18mm支架

球囊后扩张

LAD分别送入3.0*15mm、4.0*15mm、4.5*15mmNC球囊扩张病变处

经后扩复查IVUS

LAD中远段支架贴壁良好，LAD开口显示有明显支架贴壁不良
LAD近端EEM直径4.74mm,送入4.5*15 NC进行后扩

PCI术后IVUS

IVUS提示：后扩张处理后支架膨胀、贴壁良好

最终造影结果

体会与总结

对于开口不清晰的CTO病变，只要闭塞附近有1.5mm 以上的分支血管，建议使用IVUS指导进行正向准备成为一项常规操作。在IVUS引导下正向介入治疗CTO病变中建议应用7F及以上的指引导管。在IVUS回撤中要重点关注血管直径的突然改变，以及对闭塞血管和IVUS 检查分支血管的夹角进行判断。
在正向导丝穿刺操作中，微导管的选择对手术成功起到极为重要的作用，本例在正向纤维帽穿刺过程中，微导管为导丝提供了良好的支撑和操控，使得导丝在IVUS引导下顺利调整找到闭塞段开口并通过病变段。
冠心病支架植入术后的管理任重而道远，做好患者宣教，提高患者对于危险因素的重视程度，保持规律的术后复查，对于降低远期不良事件发生率至关重要。

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