GW-ICC/AHS.25 | 房颤导管消融器械的技术创新与临床进展

房颤一站式手术是节律与卒中管理的创新整合，但在一站式手术中，关于先消融还是先封堵更优，目前仍无定论。天津医科大学总医院蔡衡教授针对先消融还是先封堵这一难题展开了探讨。

目前研究表明，在房颤治疗中，导管消融与左心耳封堵一站式手术可改善患者的症状，更好地预防中风，但手术顺序的抉择成为一站式手术的核心争议。国外目前以分期一站式为主，随着今年美国医保的报销更新，开始有同期一站式手术；国内采用分期一站式有两种情况：①国情控费，医保/DRG等；②先解决症状问题或者患者拿不出两个手术的费用问题。

针对同期一站式手术，2024年发表的《经皮左心耳封堵术的争议与探索》指出，先消融后封堵可能会增加经食道超声心动图检查时食道损伤的风险。但也有学者认为，左心耳封堵会导致左心耳与肺静脉交界的嵴部水肿，给后续的透壁消融带来困难，并且封堵后消融导管触碰封堵器会增加封堵器变形、移位及脱落的风险。

总体来看，“先消融后封堵”是目前同期一站式更主流、流程更顺畅的选择。

针对分期一站式手术，先封堵更有优势，更符合综合管理原则。ESC指南提出“AF-CARE”原则，房颤最大危害是卒中，优先解决严重问题。

北部战区总医院梁明教授介绍了左房前壁线消融的风险与获益。

左右房之间存在多种传导连接，包括Bachmann束、隔-肺束、CS、房间肌束、Marshall韧带等，这些传导连接与房颤的发生发展密切相关。其中，Bachmann束为左右房之间的优势传导径路。

研究显示，消融Bachmann束可增加房颤患者术后窦律的维持比率，可能参与房颤的维持机制，提高持续性房颤消融成功率。

大量研究证实PAF发作的主要机制是：肺静脉内的触发灶持续保持高频率兴奋性，并通过肌袖向下传至心房，触发并维持房颤。额外的前壁线性消融并不能提高PFA术后1年窦性维持率。

脉冲电场消融（PFA）是一种全新的组织消融技术，近年来在心律失常消融治疗领域快速发展。即使PFA技术因其独特优势而在全球范围掀起研究和临床推广应用的热潮，但仍然存在一些临床问题，包括神经肌肉刺激、放电产气风险、血红细胞损伤等。

成都市第三人民医院张震教授指出，最新的纳秒PFA技术能够解决传统微秒PFA技术的一些临床问题，大大减少严重肌颤反应。目前我国已有1款纳秒PFA产品获批上市，另有4款在研产品。

最后，张震教授展望了纳秒PFA技术的未来发展趋势：

联合ICE、三维实现绿色电生理：随着三维标测系统和心腔内超声等产品的研发推进，纳秒PFA技术将与这些技术更紧密地结合，形成更完善的心血管疾病诊疗方案，提高诊断和治疗的准确性和有效性。

纳秒PFA 技术与AI结合，实现精准化治疗：采用AI 导航系统能够通过实时动态建模与路径规划，将手术精度提升，提高手术效率。

持续性房颤脉冲消融策略是近年来房颤治疗领域的研究热点，其核心在于通过脉冲电场能量实现精准消融，减少传统消融方式的并发症风险。贵州省人民医院杨龙教授基于最新循证证据，深入解析了PFA时代背景下，持续性房颤患者导管消融的策略优化选择。

杨龙教授指出，相比于热消融，脉冲消融具有安全性高、消融效率高的特点，二者消融的病变深度相当；但脉冲消融的局限性在于可能存在冠脉损伤、膈神经损伤、溶血、冠脉痉挛等风险。

因此，虽然研究显示，脉冲消融肺静脉隔离和左房后壁隔离（BOX）的远期阻滞率可能优于热消融，但脉冲消融对冠脉和膈神经的永久损伤不应忽视。

脉冲时代，持续性房颤的导管消融可采取联合方案：

四川大学华西医院曾锐教授介绍了脉冲电场消融技术的相关并发症及预防策略。

脉冲电场为心律失常消融治疗带来了革命性的进步，然而需关注其特有并发症，包括冠状动脉痉挛、溶血相关急性肾损伤、无症状脑梗、神经麻痹及损伤等风险。

曾锐教授总结其并发症预防策略如下：

随着更多脉冲能量参数优化、导管形态优化设计和更精准的贴靠感知技术的发展，脉冲消融的安全性有望进一步提高。建立统一的并发症登记系统以及开展更长期的随访研究也将为临床实践提供更多指导。