GW-ICC/AHS.25 | 高血压药物治疗新范式：从靶向治疗到全程管理

β受体阻滞剂作为心血管疾病药物治疗的基石，其临床应用价值在近年来的多项研究和指南更新中得到了进一步深化。李南方教授指出在ESC发布的最新指南明确了β受体阻滞剂的治疗地位，涵盖了瓣膜性心脏病、心肌炎和心包炎、妊娠合并心血管病等多个重要领域。

在瓣膜性心脏病治疗中，β受体阻滞剂被推荐用于主动脉反流患者的心脏负荷控制，特别是在合并心力衰竭时，可与肾素-血管紧张素系统抑制剂联合使用。对于心肌炎患者，特别是伴有肌钙蛋白升高者，建议使用β受体阻滞剂控制心律失常，疗程建议不少于6个月。在妊娠期心血管疾病管理方面，β受体阻滞剂在遗传性心律失常患者的全周期管理中具有重要价值。

近期多项临床研究为β受体阻滞剂的长期应用提供了新的循证依据。一项大规模临床研究显示，心肌梗死后患者长期接受β受体阻滞剂治疗，主要心血管事件发生率显著降低，这一获益在女性患者和射血分数轻度减低人群中尤为明显。另有荟萃分析表明，对于射血分数轻度降低的心梗后患者，β受体阻滞剂治疗组的复合心血管事件发生率显著优于对照组。此外，研究还发现中断β受体阻滞剂治疗可能导致心率显著回升，并增加心血管事件风险，这提示了持续治疗的重要性。

在高血压管理领域，β受体阻滞剂与钙通道阻滞剂组成的单片复方制剂展现出独特优势。这种联合方案能显著提高血压达标时间，为患者提供更持续的心血管保护。强化降压策略的循证证据也进一步支持了这类复方制剂在临床中的应用价值。

综上，β受体阻滞剂在心血管疾病多场景管理中持续发挥重要作用，其与钙通道阻滞剂组成的单片复方制剂通过优化治疗方案，为心血管疾病患者提供了更有效的治疗选择。这些进展推动着β受体阻滞剂治疗向更加精准化和个体化的方向发展。

随着心血管危险因素的持续上升，高血压已成为多种疾病共存的重要枢纽。最新数据显示，高血压患者常合并血脂异常、肥胖及血糖代谢问题，其中新诊断患者中微量白蛋白尿检出率高达51.9%。若不进行有效管理，5-10年内将出现显著心肾损害。

孙宁玲教授指出2023年欧洲高血压学会及2024年中国高血压指南均强调高危分层管理理念。对于高危和极高危患者，即使处于正常高值血压范围，也应积极启动药物治疗，目标血压控制在130/80mmHg以下。

优化降压需遵循四大原则：首先应强化降压，优先使用联合治疗方案或单片复方制剂（SPC）；其次需关注长期血压达标率（TTR）和血压变异性控制；第三要同步管理体重、血糖等代谢指标；第四需联合抗动脉粥样硬化治疗。

在药物选择方面，除传统五类降压药外，新药如醛固酮合酶抑制剂展现出独特优势。该药物通过多重机制发挥降压作用，既能有效扩张血管，又具备利钠利尿和交感抑制功能，在降低夜间血压方面表现尤为突出。而对于合并代谢异常的患者，SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂等新型药物可作为优化治疗的补充选择。这些药物在降低心血管事件和肾脏保护方面具有显著获益。

临床实践表明，基于血流动力学特点的个体化治疗方案尤为重要。针对心输出量增加、血容量负荷加重、大动脉硬化等不同机制，应相应选择β受体阻滞剂、利尿剂、钙通道阻滞剂或RAS抑制剂等针对性药物。

高血压管理已从单一的血压控制迈向综合风险管理时代。通过强化降压、联合治疗、代谢调控和靶器官保护的综合策略，才能为共病患者提供最优化的治疗保障。

醛固酮作为高血压发病机制中的关键生物靶标，近年来成为药物研发的重要方向。流行病学数据显示，中国高血压人群中约5%-7%存在醛固酮水平异常。随着醛固酮水平上升，血压呈现明显升高趋势，且其对心、脑、肾等靶器官的损害不容忽视。袁洪教授表明传统RAS抑制剂治疗中出现的“醛固酮逃逸”现象，促使新一代醛固酮靶向药物的研发取得重要突破。

当前醛固酮靶向治疗主要包括受体拮抗剂与合酶抑制剂两类。受体拮抗剂历经70年发展，已成为高血压指南推荐的重要药物。其中，选择性受体拮抗剂在保持疗效的同时，显著降低了传统药物的副作用，在难治性高血压治疗中展现出独特价值。临床证据表明，这类药物不仅能有效降压，还对心脏和肾脏具有明确的保护作用。

合酶抑制剂作为新型靶向药物，通过选择性抑制醛固酮合成酶，有效降低循环中醛固酮水平。研究显示，即使在多种药物联合治疗效果不佳的情况下，加用合酶抑制剂仍可进一步降低血压约8mmHg，且对夜间血压控制具有显著优势。这类药物为难治性高血压患者提供了新的治疗选择。

袁洪教授建议醛固酮靶向治疗将成为高血压，特别是合并心功能减退患者的重要治疗策略。受体拮抗剂与合酶抑制剂在作用机制上各有特点，前者作用更全面，后者起效更快、强度更高，两者可形成互补而非替代关系。随着更多临床证据的积累，醛固酮靶向药物有望在心血管疾病治疗领域发挥更重要的作用。

难治性高血压被定义为在规范使用三种及以上降压药物（含利尿剂）并改善生活方式后，血压仍不达标的临床状态，其治疗一直是高血压管理的难点。近年来，针对难治性高血压的新机制药物研发取得重要进展，其中双重内皮素受体拮抗剂作为30年来首个全新机制降压药物，于2024年获美国FDA批准，为难治性高血压患者提供了新的治疗选择。

内皮素系统是人体内最强的血管收缩系统之一，通过作用于A型和B型受体，参与血管张力调节、交感神经激活及醛固酮合成等多个病理生理过程。双重内皮素受体拮抗剂通过同时阻断这两种受体，有效拮抗内皮素的血管收缩作用，从而实现降压效果。临床研究显示，该药物在已有三联治疗方案基础上，可进一步降低收缩压约4-6 mmHg，且降压效果持久稳定。

然而，该药物的临床应用也面临挑战。最常见的不良反应为轻中度水肿，且呈现剂量相关性。在12.5 mg剂量下水肿发生率为9.1%，而25 mg剂量则升至18.4%。此外，该药物存在明确的妊娠禁忌，因其可能导致胎儿发育畸形，使用期间及停药后均需严格避孕。

未来，双重内皮素受体拮抗剂的研究仍需完善多个关键问题。包括确定最佳的A/B受体阻断比例、探索与其他药物（如SGLT2抑制剂）的联合治疗潜力，以及通过更多心血管终点事件研究证实其在降低长期心血管风险方面的价值。该药物特别适用于合并多种并发症的难治性高血压患者，其多重作用机制——包括血管舒张、交感神经抑制和醛固酮调节——使其成为难治性高血压治疗体系中的重要补充。

高盐摄入是高血压发生与控制不佳的重要危险因素。我国高血压患者盐摄入量普遍超标，平均达每日9.2克，且高血压人群中盐敏感性比例显著高于普通人群。最新高血压防治指南提出分型治疗理念，针对高容量负荷高血压患者，专家共识系统阐述了其评估与管理策略。

高容量负荷指体内液体积聚过多导致的循环容量增加，其发生与钠盐潴留、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活及神经内分泌失衡等多因素相关。评估方面，24小时尿钠检测是盐摄入量评估的金标准，同时可结合点尿钠钾比值、饮食问卷等方法进行综合判断。易感人群包括老年、肥胖、慢性肾病、心力衰竭及难治性高血压患者，其特征常表现为夜间及清晨血压持续升高。

王鸿懿教授表明管理策略遵循三步原则：首先通过限盐（每日<5克）和减重进行生活方式干预；其次启动以利尿剂为核心的药物治疗，优先选择噻嗪样利尿剂（如吲达帕胺）及其单片复方制剂，其在降压效果和心血管保护方面均优于传统噻嗪类利尿剂；最后对于疗效不佳者，可考虑加用盐皮质激素受体拮抗剂、SGLT2抑制剂等具有排钠利尿作用的药物，或评估肾动脉去神经术治疗。共识特别强调，含利尿剂的单片复方制剂不仅能强效降压，还能显著降低心脑血管事件风险，是高容量负荷高血压患者的优选治疗方案。

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