GW-ICC/AHS.25 | 重症技术培训工坊：从心肺交互到循环辅助，精尖技术攻克危重“心”挑战

首都医科大学附属北京安贞医院的王增智教授深入剖析了正压通气与心血管系统之间复杂而精密的交互作用。他指出，正压通气通过改变胸腔内压，对心脏的前后负荷产生显著影响。对于左心功能不全的患者，正压通气能够有效降低左心室的跨壁压，从而减轻后负荷，改善心脏功能。然而，对于右心室，过高的气道压力则可能增加肺血管阻力，加重后负荷。因此，机械通气的核心在于“个体化”的参数设置，尤其是呼气末正压（PEEP）的选择。王增智教授通过生动的病例展示了PEEP递增试验的应用，强调应寻找一个“最佳PEEP”值，既能最大限度地降低左心后负荷，又不显著增加右心后负荷，从而实现通气支持与血流动力学稳定的最佳平衡，真正做到“保护心脏”的通气策略。

首都医科大学附属北京安贞医院的李雅琼教授系统阐述了连续性肾脏替代治疗（CRRT）的基本物理学原理，为临床精准应用奠定了理论基础。她将CRRT滤器比作人工“肾单位”，详细讲解了溶质与溶剂清除的四大核心机制：超滤、弥散、对流和吸附。超滤通过压力梯度实现水分清除，是容量管理的关键；弥散依靠浓度梯度，主要清除尿素、肌酐等小分子毒素；对流则在跨膜压驱动下，随水分“拖拽”清除中分子物质；而吸附则通过膜材料的物理化学特性，靶向清除炎症介质、内毒素等大分子物质。李雅琼教授强调，充分理解这些原理，有助于临床医生根据患者的具体病理生理状态（如容量负荷、毒素水平、炎症状态），选择最合适的治疗模式，实现个体化的精准治疗。

首都医科大学附属北京安贞医院的金祺教授在原理讲解的基础上，进一步聚焦于CRRT不同治疗模式的临床选择策略。他详细对比了缓慢连续超滤（SCUF）、连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）、连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）及连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）四种基本模式的特点与适用场景。SCUF主要用于单纯的容量管理；CVVH以对流为核心，擅长清除中分子物质；CVVHD则以弥散为主，高效清除小分子毒素；而CVVHDF则兼具对流与弥散之长，能够实现广谱的溶质清除。金祺教授指出，模式选择需遵循“目标导向”原则，从脱水、清除毒素或综合支持等核心目标出发，结合患者血流动力学状态、溶质类型等因素，动态调整治疗方案，以达到最佳的治疗效果。

郑州大学第一附属医院的王小芳教授展示了床旁超声作为心脏重症患者“可视化听诊器”的强大价值。她强调，重症超声能够快速、无创地评估患者的血流动力学状态，实现休克类型的精准鉴别。通过评估下腔静脉直径及其呼吸变异率，可判断患者的容量状态与液体反应性；通过评估心脏结构与功能，可明确是否存在心源性、梗阻性休克；同时，通过评估左室流出道梗阻等特殊情况，能为临床治疗提供关键决策依据。王小芳教授的讲解突出了重症超声在指导液体复苏、血管活性药物应用以及循环辅助设备决策中的核心地位，是现代重症医师必备的关键技能。

山东大学齐鲁医院的杨建民教授详细介绍了主动脉内球囊反搏（IABP）这一经典机械循环辅助技术的原理与应用。他指出，IABP的核心机制在于“反搏”：在心脏舒张期，球囊充气，增加主动脉舒张压，从而改善冠状动脉的灌注；在心脏收缩前，球囊迅速排气，降低主动脉收缩压，有效减轻左心室后负荷。这一“增灌注、减负荷”的双重效应，能够有效增加约0.5-1.0升/分钟的心输出量。杨建民教授系统讲解了IABP的适应证（如心源性休克、高危PCI支持）、禁忌证（如主动脉瓣重度反流、主动脉夹层）以及规范化的植入流程与报警处理，为该技术的安全有效应用提供了清晰指引。

首都医科大学附属北京安贞医院的张浩教授对体外膜肺氧合（ECMO）这一高级生命支持技术进行了深入浅出的讲解。他指出，ECMO本质上是体外的心肺替代装置，其核心是通过离心泵将静脉血引出体外，经过膜肺进行气体交换后，再回输至体内。他重点区分了两种主要模式：V-V ECMO主要提供呼吸支持，适用于严重呼吸衰竭；而V-A ECMO则能同时提供呼吸与循环支持，是心源性休克的终极武器。张浩教授强调，ECMO的管理是一个系统工程，涉及对主机流量、转速、压力以及患者气体交换、血流动力学、抗凝状态的精细化监测与动态调控，是多学科团队协作的集中体现。

首都医科大学附属北京安贞医院的孙艺红教授聚焦于经皮机械循环辅助（pMCS）治疗中的核心难题——抗凝管理。她指出，血液与体外循环管路的接触会不可避免地激活凝血系统，形成所谓的“ECMO相关性凝血病”，即血栓与出血风险并存。因此，抗凝管理的目标是在预防管路血栓与避免患者出血之间寻求精妙的平衡。她深入分析了不同监测指标（ACT、aPTT、抗Xa因子活性）的优缺点，强调抗Xa因子活性是目前监测普通肝素抗凝效果的“金标准”。孙艺红教授的报告为临床医生在复杂的重症环境下，如何制定个体化的抗凝策略，保障pMCS设备的安全运转提供了宝贵的实践经验。

哈尔滨医科大学附属第二医院的杨光教授分享了一种新型经皮心室辅助装置（pVAD）——Extra VAD的临床应用经验。他介绍到，该装置通过房间隔穿刺，将引流管置于左心房，直接将含氧血从左房引出，通过体外泵增压后，经股动脉回输至主动脉，从而实现对左心功能的有效辅助。与ECMO相比，它能更直接地降低左房压力，实现左心室的彻底“减负”，为心脏恢复创造更佳条件。杨光教授详细演示了从血管穿刺、房间隔穿刺到管路植入与固定的全套操作流程，并分享了团队在适应证选择、手术关键步骤及并发症预防方面的宝贵经验，展示了国产高端循环辅助设备的临床潜力。

本次重症技术培训工坊，通过八位专家的系统讲授与经验分享，为与会者提供了一场理论与实践紧密结合的学术盛宴。工坊内容清晰地展示了现代心血管危重症救治的技术全景，强调了从基础的心肺交互理解到高级循环辅助设备的精准应用，是提升危重患者救治成功率的核心所在。这些技术的深化应用，正推动着心血管重症医学向着更精细化、个体化和整合化的方向迈进。

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