GW-ICC/AHS.25 | 慢性冠脉综合征论坛：聚焦炎症、抗栓与康复，迈向个体化综合管理新时代

中国医科大学附属盛京医院庞文跃教授阐述了CCS的病因与病理机制。他指出，动脉粥样硬化是慢性冠脉综合征的关键病因，脂质沉积血管壁形成斑块，使管腔狭窄血流受阻，引发心肌缺血缺氧，逐步损害心脏功能。

炎症在CCS中起重要作用，多种因素诱发炎症，促使血管内皮损伤，加速动脉粥样硬化进程，增加斑块不稳定与破裂风险。高血压、高血脂、糖尿病及吸烟等危险因素相互影响，共同作用于血管，破坏血管内皮平衡，促进慢性冠脉综合征发生与发展，加重病情。

在抗炎治疗方面，秋水仙碱通过抑制微管聚合来改变炎症细胞介导的趋化性和吞噬作用，从而表现出抗炎特性。COLCOT和LoDoCo2研究纳入了超过1万例患者，结果显示秋水仙碱可降低心肌梗死后患者和CCS患者的心血管风险。但秋水仙碱治疗安全窗口窄，且经细胞色素P4503A4等通路代谢易致药物间的相互作用，故应谨慎应用。

基于CANTOS试验、COLCOT试验、LoDoCo2研究、CLEAR试验等研究的循证证据，2024年ESC指南推荐对于动脉粥样硬化性CCS患者，应考虑使用低剂量秋水仙碱（0.5 mg/d），以降低心肌梗死、卒中风险以及对血运重建的治疗需求（Ⅱa，B）。2024年中国冠心病指南推荐秋水仙碱用于非ST段抬高型急性冠脉综合征（包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗死）和慢性稳定性冠心病患者的治疗。

天津医科大学总医院杨清教授系统阐述了对疑诊CCS患者疾病风险的精准评估与分层处理、对确诊CCS患者的风险分层和预后评估以及合并特殊疾病的精准评估和个体化管理。

CCS是指一系列与冠状动脉和/或微循环慢性疾病相关的结构和/或功能改变而引起的临床表现或综合征。临床常表现为疑似冠脉疾病和有“稳定”心绞痛症状的患者、缺血性心肌病患者、因ACS或冠脉血运重建住院病情稳定后出院的患者、心绞痛疑似血管痉挛或微血管疾病的患者和筛查时发现的无症状性冠脉疾病患者。报告还详细解读了指南对于CCS合并不同疾病患者的处理推荐及建议。

辽宁省人民医院栾波教授表示，抗心绞痛治疗的首要目标是增加缺血区域的氧气供应，减少非缺血区域的氧气。消耗实现这种平衡主要通过以下三种机制:

• 增加冠脉或侧支的血流，改善氧气供应，药物包括硝酸酯类和钙通道阻滞剂（CCB）；

• 通过血流动力学干预减少非缺血区域的耗氧量，通过降低血压和心率减轻窃血，药物包括CCB、β受体阻滞剂和伊伐布雷；

• 提高心肌细胞的能量利用率，减少氧气消耗并产生更多的ATP，药物包括雷诺嗪和曲美他嗪等。

此外，报告结合指南推荐，详细分析了各类药物的特点及联合用药注意事项。

首都医科大学附属北京安贞医院郑文教授介绍了冠心病抗血小板研究历程，从上世纪80年代阿司匹林开始作为冠心病抗血小板的基石并贯穿始终，氯吡格雷、替格瑞洛在各研究中也崭露头角。进入多样化抗板方案的新时代后对冠心病DAPT升级策略进行获益探索，新时代PCI术后抗血小板趋势转变为DAPT降级安全可行；当前为减少出血风险，抗血小板治疗可通过减时（缩短DAPT应用时长）、减量（减少DAPT用药剂量）、减药（减少一种抗栓药物）、降级（P2Y12受体拮抗剂）等策略来实现。

目前中欧指南均ⅠA推荐接受PCI治疗的患者DAPT至6个月；并推荐高出血患者DAPT缩短至1-3个月；接受PCI治疗且需要长期OAC治疗的CCS患者早期停用阿司匹林转换为氯吡格雷和OAC DAT；既往心梗患者长期氯吡格雷单药治疗。

最后，郑文教授提出了三大思考方向，包括基因检测/血小板功能检查能否指导CCS抗栓选择、支架改进带来的抗栓优化以及药物涂层球囊DCB带来的抗栓优化暂无定论。

对于CCS患者抗栓治疗的未来方向减法是趋势，净获益是关键，个体化是核心。

北京大学第三医院赵威教授表示，目前CCS主体治疗包括药物治疗和血运重建。除此之外，对于CCS患者要进行综合干预，心脏康复可以改善CCS患者内皮细胞功能改善临床症状并抑制心室重构并改善心功能，通过增加侧支循环提升生活质量从而改善预后。临床通过指导CCS患者进行运动训练，根据不同强度进行有氧耐力运动也可以使用增强型体外反博（EECP）治疗CCS患者。EECP可以增加心肌灌注，改善冠脉血流，促进重要脏器的侧支和吻合口开放，改善微循环。研究证明了EECP加速动脉血流速度，提高血管内皮的血流切应力刺激、改善血管内皮功能，促进内皮修复、抑制内膜增生、抑制动脉粥样硬化病变及相关基因表达。

CCS患者EECP分级诊疗转诊流程

CCS患者也可以进行水上运动（划船、赛龙舟、游泳）和体外心脏振波治疗。

体外心脏振波治疗法是治疗冠心病的一种有效而无创伤的全新疗法，能够使血管生长因子及其受体表达上调，有促进缺血组织的血管新生、加速侧支循环建立的作用，为改善心肌缺血和治疗冠心病提供了新的思路和方法。

-END-