GW-ICC/AHS.25 | 成人先心病与PFO论坛：从可降解器械到无植入缝合，结构性心脏病介入治疗迈入新时代

中国医学科学院阜外医院潘湘斌教授团队的代表分享了可降解封堵器在房缺（ASD）和室缺（VSD）中应用的宝贵经验。他指出，可降解封堵器的核心设计在于利用“成型线”来弥补生物材料塑形的不足。影像学上，该器械在DSA下不可见（除外标记点），但超声下清晰可见，因此高度依赖超声引导。对于靠近主动脉瓣的膜周部室缺，可降解材料的柔软性可降低瓣膜损伤风险。对于房缺，潘教授团队建议在应用初期选择直径小于15mm的缺损以确保安全，因器械一旦锁定成型线后便不可回收。操作中必须严格遵循装载与排气规范，防止成型线缠绕。潘教授团队发表于JACC子刊的研究显示，可降解PFO封堵器在两年随访中的残余分流率仅为5%，展现了良好的应用前景。

首都医科大学附属北京安贞医院的吴文辉教授详细阐述了先天性冠状动脉瘘（CAF）的诊疗策略。他指出，血管CT能直观显示冠脉瘘的走形全程，但血管造影仍是诊断金标准。血流动力学上，冠脉瘘可导致左向右分流或“冠脉窃血”现象。介入治疗是目前的主流方式，可选用弹簧圈、ADO II、PDA封堵器或血管塞等。他通过多个复杂病例展示了治疗技巧，包括处理合并巨大动脉瘤的LAD-PA瘘，以及同时起源于左、右冠并汇入左室的复杂冠脉瘘。吴教授特别强调，引流至冠状静脉窦的冠脉瘘，术后血栓形成导致心梗的风险较高，需高度警惕。

中国人民解放军北部战区总医院的王琦光教授系统总结了先心病介入治疗并发症的防治策略。他指出，血管并发症（如假性动脉瘤、动静脉瘘、血管闭塞）可通过规范操作和器械（如Prolgide）使用来预防，一旦发生需及时处理，严重时需外科介入。在建立轨道时，需警惕导丝误入冠脉导致夹层闭塞。残余分流和溶血是严重并发症，尤其在巨大PDA或VSD封堵后，需碱化尿液、控制血压。心脏穿孔和心包压塞虽罕见但极其危险，超声早期识别至关重要。他还讨论了“大房缺、小左室”患者封堵术后易发的急性左心衰，以及封堵器脱落的多种情况和应对预案，强调预防为主、规范操作是保障安全的核心。

首都医科大学附属北京安贞医院的张陈教授深入分析了成人先心病（ACHD）合并肺动脉高压（PH）的介入难题。他强调，此类患者的评估是解剖学和血流动力学的双重评估。核心难点在于判断“堵”或“不堵”。张教授提出，必须警惕“小缺损合并重度肺高压”的陷阱，这类患者常为特发性肺高压，封堵缺损有害无益。他认为，在复杂的血流动力学数据中，左向右分流流量（Qp/Qs）是判断介入获益最直接的指标。他通过两例极重度肺高压PDA患者（一例近乎艾森曼格，一例呼吸机依赖）的成功封堵案例证明，只要存在可观的左向右分流，介入治疗仍可能带来巨大的临床获益。

北京大学第一医院的马为教授从基础研究出发，更新了对PFO的认识。他指出，PFO持续存在的基础是原发隔与继发隔未能发生内皮间质转化（EndMT）和纤维化粘连。其发病机制远超传统的反常栓塞，还包括原位血栓形成、心房功能障碍（PFO合并ASA）等。马教授分享了最新的代谢组学发现：PFO患者的同型半胱氨酸（HCY）水平较高，而PFO的完全封堵能显著降低HCY水平，提示肺循环在HCY代谢中起重要作用；同时封堵还可能改善血脂谱（升高HDL-C）。此外，他引用最新文献指出，PFO与变异型心绞痛（冠脉痉挛）相关，可能因5-HT等物质被分流至体循环所致，PFO的临床疾病谱正在不断扩展。

西安交通大学第一附属医院的张玉顺教授聚焦PFO的诊疗进展与争议。他重点解读了2023年ESO指南的一大突破：对于RoPE评分低（即“不相关”）的卒中患者，若存在高度临床可疑因素（如Valsalva动作后发病），亦可考虑封堵。对于偏头痛，他指出心脏科与神经科学会（2023指南）观点尚不统一。他客观对比了三代器械：金属封堵器是基石；可降解封堵器虽无镍过敏，但仍存在残余分流和新发偏头痛；无植入缝合技术在大型研究中（703例）亦显示有13%的远期残余分流率。他认为应理性看待新技术，并呼吁对可降解器械开展更严格的上市后研究。

华中科技大学同济医学院附属同济医院的周强教授对新近发布的《中国生物可降解卵圆孔未闭封堵器临床操作专家建议》进行了解读。他指出，可降解器械旨在克服金属植入物的远期隐患。操作上的最大挑战来自两方面：一是器械在X光下不可见，全程依赖超声（TEE或ICE）引导；二是其特有的“成型线”锁定机制，操作者必须在体外充分预演，熟悉锁定手感。他强调，术前TEE评估解剖结构至关重要，必须排除多孔房缺或合并真性ASD等禁忌症。在当前医保DRG/DIP支付体系下，使用可降解器械的适应症需严格把握。

武汉大学中南医院的张刚成教授全面梳理了PFO介入器械的研发现状。在可降解领域，除已上市的“心田”外，“无忧”也已完成临床试验。在无植入缝合领域，除NobleStitch和HarderStitch外，原创的“十字缝合”技术也已进入临床。张教授特别指出，PFO治疗已进入“生态圈”竞争，除了封堵器本身，配套器械的创新同样关键，例如用于精准测量的超薄球囊、规范化TCD诊断的“Valsalva呼吸训练器”以及实现诊断标准化的“全自动发泡实验注射仪”。他预测，即将到来的国家集采将是“医生友好型”和“创新友好型”的，有望推动PFO介入治疗量的增长。

中国医学科学院阜外医院的胡海波教授深入探讨了PFO的无植入缝合技术。他详细解析了NobleStitch缝合器703例、随访4年的大数据：其安全性极佳，实现了零卒中/TIA复发及零器械相关严重不良事件；但其有效性面临挑战，术中即刻闭合率100%，但9个月随访时残余分流率反弹至13%。他介绍了HarderStitch和Concert（四针缝合）等国产缝合器械。他总结，缝合技术实现了真正的“无植入”，房颤发生率低，抗栓时间短，尤其适合年轻人。但其仍有局限，如适应症较窄（不适用宽PFO或膨出瘤）、操作复杂且远期残余分流问题仍待解决。

广东省人民医院的张曹进教授聚焦于PFO与偏头痛这一热点争议。他指出，核心难题在于鉴别“PFO相关性头痛”与“PFO巧合伴发头痛”。尽管多项RCT研究（如PREMIUM）结果为阴性，导致2024年神经科及亚太指南均不推荐PFO封堵作为偏头痛的一线治疗。但2024年中国PFO专家共识仍认为，对于有先兆、药物治疗无效、已排除其他病因的难治性偏头痛患者，封堵可作为一种治疗选择。张教授强调，目前临床迫切需要一个类似RoPE评分的筛选模型，以精准识别出能从封堵治疗中获益的偏头痛患者。

结语