GW-ICC/AHS.25 | 终末期心衰论坛：从精准评估到全程管理，重塑治疗新范式

首都医科大学附属北京安贞医院的李楠教授强调，心肺运动试验（CPET）是客观、全面评估终末期心衰患者心、肺及骨骼肌多系统储备功能的“金标准”。他指出，峰值摄氧量（peak VO2）和通气/二氧化碳通气效率斜率（VE/VCO2 slope）是评估预后的核心指标。当peak VO2低于12-14 ml/kg/min或VE/VCO2 slope高于35时，均提示患者预后不良，是评估心脏移植或心室辅助装置植入时机的重要依据。此外，无氧阈（AT）及呼吸代偿点（RCP）的出现与否，能够直观反映患者的心肺功能等级。通过临床病例对比，他展示了CPET如何为临床特征相似的患者提供精准的危险分层与决策支持。

中南大学湘雅二医院的唐建军教授系统阐述了血流动力学监测在终末期心衰管理中的关键地位。他指出，尽管不推荐对所有心衰患者进行常规有创监测，但对于心源性休克、需机械循环辅助或初始治疗反应不佳的危重患者，基于肺动脉导管（PAC）或经肺热稀释技术（PiCCO）的有创监测能够显著降低死亡率。他特别强调了植入式远程血流动力学监测（如CardioMEMS）的革命性意义，该技术能够实时监测肺动脉压力，在患者出现临床症状前预警并指导治疗，从而有效降低心衰再住院率，代表了心衰管理从被动反应向主动预防的重大转变。

江苏省人民医院的周蕾教授聚焦于常被忽视但至关重要的右心功能。她指出，右心衰竭是限制终末期心衰患者治疗选择（尤其是左心室辅助装置植入）并导致术后不良事件的核心因素。她详细梳理了通过超声心动图和右心导管进行右心功能评估的关键指标，包括右心室/左心室直径比、三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）、右心室面积变化分数（FAC）等影像学参数，以及中心静脉压（CVP）、肺动脉搏动指数（PAPI）等血流动力学金标准。她强调，对右心功能进行精准、多模态的评估是优化治疗决策、改善患者预后的前提。

哈尔滨医科大学附属第二医院的张瑶教授对终末期心衰的诊疗策略进行了纲领性总结。她指出，诊断需结合持续性的严重症状、反复住院、严重心功能障碍及功能评估受限（如六分钟步行距离<300米）等多项标准。治疗上，应在指南指导的药物治疗（GDMT）基础上，更侧重于患者的耐受性与生活质量，常需采用亚目标剂量。对于普遍存在的利尿剂抵抗，应采取序贯性肾单位阻断策略。她还系统介绍了心脏移植、心室辅助装置等高级治疗手段的适应证，并强调对于不适合上述治疗的患者，姑息治疗与安宁疗护是维持患者尊严、改善生命终末期质量的重要组成部分。

首都医科大学附属北京安贞医院的杜昕教授指出，准确的预后判断是制定合理治疗方案的基石。她强调应摒弃主观臆断，采用客观、量化的评估工具。INTERMACS分级是评估终末期心衰严重程度的标准工具，而“I NEED HELP”助记法则为临床快速识别高危患者提供了便利。她重点推荐了西雅图心衰模型（SHFM）和MAGGIC风险评分等国际公认的预后模型，这些模型整合了临床、影像学及生物标志物等多维信息，能更精确地预测患者的生存风险，对于与患者沟通、决定是否启动心脏移植或左室辅助装置等高级治疗流程至关重要。

阜外华中心血管病医院的原芳教授指出，对终末期心衰患者而言，生活质量（QoL）的重要性不亚于延长生命。她分析了影响生活质量的四大核心因素：严重的临床症状（呼吸困难、乏力）、高合并症负担（如铁缺乏、抑郁）、心理社会因素及反复住院。她提出，提高QoL需多管齐下，包括积极的对症支持治疗、优化GDMT、系统性处理合并症（如静脉补铁）、提供心理干预与认知行为疗法，并通过心脏康复、器械治疗（CRT/LVAD）及心脏移植等手段综合改善患者的生理与心理状态，最终在疾病终末期提供有温度的临终关怀。

四川省人民医院的孔洪教授深入剖析了终末期心衰中常见的利尿剂抵抗问题。他强调，有效利尿的前提是充分理解并优化患者的血流动力学状态，尤其对于“湿冷”型患者，必须首先通过正性肌力药物或血管扩张剂改善心输出量和肾脏灌注。他倡导采用“序贯性肾单位阻断”策略，即联合应用袢利尿剂、噻嗪类利尿剂及保钾利尿剂。此外，对于合并低钠血症的患者，血管加压素V2受体拮抗剂托伐普坦是理想选择。在药物治疗无效时，超滤等非药物手段可作为有效补充。

首都医科大学附属北京安贞医院的万钧教授阐述了心衰合并肺部感染这一临床诊断难题。他指出，肺部淤血与肺部炎症在临床症状和影像学上极易混淆，准确鉴别需综合病史、体征、炎症标志物（PCT, CRP）及痰液性状等多方面信息。他通过两个典型病例（右心衰合并院内感染、左心衰合并重症肺炎）生动展示了鉴别诊断的思路，并强调治疗上必须采取“两手抓、两手都要硬”的策略：既要使用强有力的抗生素控制感染，又要精细化管理容量负荷、优化心衰治疗，二者不可偏废。

郑州大学第一附属医院的王小芳教授系统介绍了缓解终末期心衰患者呼吸困难的呼吸支持策略。她指出，从低流量吸氧、经鼻高流量湿化氧疗到无创正压通气（NIV），应根据患者的缺氧程度和耐受性进行阶梯式选择。NIV通过提供呼气末正压，能有效降低心脏前后负荷，迅速缓解肺水肿，是急性心源性肺水肿的一线治疗。对于病情危重、无创通气无效或存在禁忌证的患者，则需及时进行有创机械通气，并应遵循肺保护性通气策略以减少呼吸机相关肺损伤。

首都医科大学附属北京安贞医院的吴嘉慧教授强调，运动康复同样适用于终末期心衰患者，但需在严密监护下个体化实施。她分别阐述了三类患者的康复策略：1）急性失代偿期住院患者，应尽早启动床上被动活动及呼吸肌功能训练；2）左心室辅助装置（LVAD）植入患者，围术期的“预康复”和术后循序渐进的心脏康复安全有效；3）心脏移植患者，术前预康复和术后结构化的有氧及抗阻训练能显著改善远期功能状态。高强度间歇训练在LVAD及移植患者中也显示出良好应用前景。