ST 段抬高型心肌梗死期间新发心房颤动：10 年随访期间的复发风险及其临床影响

本研究为一项回顾性、单中心观察性研究，纳入2007至2010年间因STEMI接受PCI的连续患者。若患者多次入院，仅分析其首次入院数据。

【数据与分组】

数据源自瑞典国家级登记库（SWEDEHEART、国家患者登记库等），通过个人身份识别号链接，获取临床信息、终点事件及全部相关心电图。

研究聚焦于住院期间新发的一过性AF，并通过复查病历与心电图确认。排除出院时仍为AF或因急诊搭桥手术新发AF的患者。

【研究终点】

①主要终点：出院后首次AF发作。

②次要终点：全因死亡、心血管死亡、缺血性卒中。

【心电图分析】

分析出院前最后一次窦性心律心电图，测量多项P波指标，包括：P波时限、电轴、V1导联P波终末电势（PTF-V1）、I导联P波电压、P波形态、心房间传导阻滞（IAB）、综合性的MVP评分。

图1：急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者合并心房颤动（AF）的入组流程图

【患者特征】

2007年1月1日至2010年12月31日期间，共2276例STEMI患者在瑞典隆德大学医院接受初始PCI治疗。其中，164例（7.2%）为住院期间新发房颤（AF），180例（7.9%）有AF既往史。在2148例出院患者中，进一步排除急诊冠脉搭桥术后新发AF及出院时仍为AF心律者，最终纳入2120例进行分析，并分为三组：①新发一过性AF组：127例（5.9%）②既往AF组：164例（7.7%）③无AF组：1829例（86.3%）在新发AF的127例患者中，31例（24.4%）发生于PCI术前（症状发作至AF检测的中位时间为2小时），96例（75.6%）发生于术后（中位时间49小时）。组间比较显示，与无AF患者相比，新发AF患者年龄更大、左心室射血分数（LVEF）更低、Killip分级更高，但心肌梗死部位与AF发生无显著关联。与既往AF患者相比，新发AF患者的高血压、心肌梗死、慢性心力衰竭及卒中病史比例均较低。

表1：存活出院患者的基线临床特征（n=2120）

【AF复发（主要终点）】

在出院后1年内，STEMI住院期间发生新发AF的患者中有36例（29.3%）出现AF复发，而无AF病史的患者中仅有40例（2.2%）新发AF。至随访结束时（中位时间3432天，约9.4年），曾有一次性AF的患者复发比例增至74例（58.3%），而无AF组中新发AF者为56例（3.1%）。统计分析显示，STEMI期间发生AF的患者远期复发风险显著高于无AF患者（SHR 4.82，95% CI 3.86–6.02；P < 0.001）。无论AF发生于PCI之前或之后，其复发风险均无显著差异。在127例一次性AF患者中，120例具有出院前窦性心律心电图可用于危险因素分析。多因素分析表明，临床与人口学特征（包括年龄）以及AF发生时机（PCI前或后）均未显示与复发显著相关。在心电图指标中，P波时限延长、PTF-V1值增大及I导联P波电压降低与AF复发相关。其中，I导联P波电压 <0.093 mV被确定为AF复发的独立预测因素（HR 2.39，95% CI 1.23–4.62；P = 0.010）。

图2：窦性心律存活出院的 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者在存在死亡竞争风险的情况下，出院后心房颤动（AF）的累积发生率（排除既往有房颤病史者）（n=1956）

表2：ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）入院期间出现短暂性心房颤动（AF）患者的临床及心电图特征（按随访期间房颤发生情况划分）（n=127）

【死亡与缺血性卒中（次要终点）】

在中位随访3365天（约9.2年）期间，1829例无AF患者中有523例死亡。分析显示，无论是STEMI期间新发AF还是既往AF，均与全因死亡和心血管死亡风险显著升高相关，且两组之间的死亡风险无显著差异。在缺血性卒中方面，中位随访3325天（约9.1年）内共发生159例缺血性卒中。未调整分析中，STEMI期间新发AF患者的卒中风险较高（HR 1.38，95% CI 1.03–1.83；P = 0.028）；但在调整临床协变量后，该关联不再显著（HR 1.05，95% CI 0.76–1.44；P = 0.786）。相比之下，既往AF患者的卒中风险始终显著升高。

表3：ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）入院期间发生心房颤动（AF）患者中，P 波相关指标与房颤复发风险相关性的 Cox 回归分析（n=120）

图3：Kaplan-Meier 生存曲线：针对 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）期间心房颤动（AF）的发生情况及类型，展示存活出院患者（n=2120）的全因死亡率、心血管死亡率与卒中发生情况

本研究主要发现包括：STEMI期间新发一过性房颤（AF）发生率约为6.5%；此类患者长期死亡风险升高；其出院后AF复发风险为无AF患者的4.8倍；且出院前心电图I导联低P波电压是AF复发的独立预测因子。

本研究AF发生率与既往报道一致，其具体数值受定义及纳入标准影响。值得注意的是，近20年来STEMI相关AF发生率未如室性心律失常般出现下降。

尽管STEMI期间AF可能由缺血、代谢紊乱等可逆因素诱发，但即便血运重建成功，AF仍常见复发。本研究显示1年及10年复发率分别为30%和58%，且因主要捕捉有症状AF，实际复发率可能更高。高复发率提示存在心房基质异常，可能与左心室功能障碍、二尖瓣反流、左心房缺血或遗传易感性等因素所介导的心房重构有关。

与部分既往研究不同，本研究中左心房容积、年龄、肌酐水平、CHA₂DS₂-VASc评分及LVEF等临床指标均未显示预测价值，而P波电生理指标，特别是I导联低电压，与复发显著相关。低P波振幅可能反映左心房电压及传导异常，具有一定预测意义。

在结局方面，校正混杂因素后，一过性AF未显著增加卒中风险，而既往AF患者风险仍较高。此外，新发AF与既往AF患者的长期死亡风险相近，提示二者可能共享心房重构及心房心肌病等病理机制。

本研究表明，STEMI期间新发的一过性房颤（AF）预示着远期AF高复发率（1年28%，10年58%）以及全因死亡和心血管死亡风险的显著增加，其长期预后与既往AF患者相似。这表明，此类新发AF可能与慢性AF共享着心房重构、心房心肌病等类似的病理机制。