EHJ：复杂CTO的逆向通道找不到？看中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科团队如何“借道”小血管

患者53岁男性，因不稳定型心绞痛入院。

冠脉造影显示为三支病变，左前降支（LAD）近段、左回旋支（LCX）远段和右冠状动脉（RCA）近段各有一处CTO病变（图1 A1-A7，动图S1-S7）。

患者拒绝冠状动脉旁路移植术（CABG），经综合评估后，采取分期PCI策略对三支病变进行完全血运重建。

开通LAD CTO

首先对LAD CTO进行PCI治疗，通过正向导丝升级技术（AWE）成功开通病变，并植入2.5x18mm、3.0x18mm和3.5x18mm三枚药物洗脱支架（图1 A8，动图S8）。

开通LCX小血管CTO

5天后，对LCX的小血管CTO进行处理，成功使用药物涂层球囊实施经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）（见图1 A9，动图S9）。

开通RCA CTO

患者RCA CTO表现为长段、多节段闭塞，具有两个显著特征：1.CTO病变近端缺乏锥形残端；2.远端纤维帽终止于分叉处。该解剖结构提示前向技术成功率低，且不适合正向夹层再入真腔（ADR）技术，因此采用逆向技术以提高手术成功可能性。

冠脉造影显示至少存在两条侧支通路，包括两条房室沟相关侧支通路（通路1和通路2，J-Channel评分均≥2，图2 B2-B3，动图S5）。此外，对LAD和LCX的血运重建可能会通过改变侧支血流动力学来暴露额外的间隔支或心外膜侧支通道，从而提供新的潜在逆行通路。

1个月后，对RCA CTO进行PCI治疗。行双侧CAG（图2 B1，动图S10-S12）对从LAD到RCA的侧支通路进行探查，确定了一条连接至后降支的间隔侧支通路（通路3，J-Channel评分2分，图2 B4-B5，动图S11）。首选逆向技术，最初尝试通过间隔支侧支通路3，但尝试了一系列导丝后均未能成功穿过该通路到达后降支。

在尝试通路2或3之前，再次对冠脉造影图进行评估。重新评估后发现一条之前不可见，但更为理想的房室沟侧支通路。该通路起源于LCX的远端分支，连接至左室后支（PLV）（通路4，J-Channel评分2分，图2 B6-B8，动图S3，S12）。最终成功使用Sion导丝和Caravel微导管通过了通路4，并将其依次推进至PLV（图2  B9-B10，动图S13，S14）。在使用Reverse CART技术建立通路后，在血管内超声（IVUS）指导下对RCA CTO进行PCI，成功植入四枚药物洗脱支架（2.25x26mm，2.5x33mm， 2.75x23mm和3.0x23mm）（图2  B11，动图S15）。