95岁超高龄心衰合并肾上腺皮质功能不全：多重共病下的心容量管理挑战与策略

【患者一般资料】

性别：男 年龄：95岁  2025-01-02入院

主诉：间断纳差、乏力12年，再发伴意识不清1天

【现病史】

12年前患者无明显诱因出现纳差、乏力不适，偶有恶心、呕吐，无胸闷、心悸、发热。多次在当地医院诊治，诊断为“肾上腺皮质功能不全”，长期氢化可的松激素替代治疗。1天前无明显诱因再次出现纳差乏力，而后出现意识不清，胡言乱语，伴有咳嗽、小便失禁，无发热、抽搐，为进一步诊治，急诊来我院，完善心电图示：窦性心动过速、房性期前收缩、完全性右束支传导阻滞。血气分析示：PH值7.49，钾3.6mmo/l，钠离子128mmol/l，氯93mmol/l，BNP：4529pg/ml，TNT：49.1mmol/l。头颅CT示1. 脑内多发腔隙灶，2. 脑白质脱髓鞘改变；老年性脑改变，3. 前额部皮肤小结节，随机血糖：2.7mmol/l，急诊建立静脉通道，给予高糖应用，以“低血糖昏迷 ”收住内分泌科，入科时患者意识不清，精神差，饮食差，睡眠欠佳，小便失禁，大便未排，体重较前下降（具体不详）。

【既往史】

“心脏起搏器植入”病史5年，间断口服药物治疗（具体不详），症状控制尚可；12年前因“腰椎结核”行手术治疗，术中曾输血（具体不详）。

【辅助检查】

• 血气分析：ph:7.49，Pco2:24mmHg，Po2:84 mmHg，钾3.6mmo/l，钠离子128mmol/l，氯93mmol/l;

• BNP：4529pg/ml；

• 心肌酶谱:血清肌钙蛋白T0.049ng/ml，肌酸激酶-MB亚型2.57ng/ml ；PCT:0.070ng/ml，超敏C反应蛋白 25.72 ↑ mg/L，D-二聚体测定：1.65μg/mL；

• 肝功能：谷丙转氨酶13.2U/L，谷草转氨酶20.9U/L，白蛋白29.1g/L,总胆红素34.90 ↑μmol/L，直接胆红素 10.52 ↑μmol/L，间接胆红素 24.38 ↑μmol/L

• 肾功能：尿素 8.0 mmol/L；肌酐 52 ↓μmol/L；

• 尿常规：尿蛋白2+,葡萄糖-，酮体 1+；

• 血常规：白细胞8.77✖10^9/L,中性粒细胞比：85.2%，血红蛋白111g/L，血小板175✖10^9/L；

• 心电图：

• 胸部CT:

• 超声诊断

一般治疗：给予告病重，吸氧、心电监护，记24小时出入水量，给予补液、纠正低血糖、维持电解质平衡。

药物治疗：

患者胸闷减轻不明显，仍不能平卧，情绪波动大,查体：呼吸25-30次/分，肺部干湿性啰音双下肢水肿明显。考虑容量负荷较重，为加强利尿效果，加用托伐普坦。

• B型钠尿肽前体及电解质水平：患者加用托伐普坦后NT-pro BNP正常，电解质水平稳定

注：用药时机成熟后立即采用托伐普坦15mg qd治疗

• 白蛋白及肌酐、尿素变化

点评专家：阜外华中心血管病医院 杜秋波

这是一例急性心衰合并肾上腺皮质功能不全、长期应用激素替代治疗、低钠血症患者。患者95岁男性，既往有肾上腺皮质功能不全，长期应用氢化考的松替代治疗。1天前纳差、乏力、咳嗽，查体：心率98次/分，双肺散在干湿性啰音，心电图窦性心动过速、房性期前收缩、完全右束支传导阻滞，胸部CT心脏增大，两侧胸腔积液，心脏彩超提示LVEDd52mm，LVEF38%，BNP4529pg/ml，考虑急性心力衰竭，合并感染（中性粒细胞比率85.2%，超敏C反应蛋白25.72mg/L），伴低钠血症（Na +128mmol/L，Cl-93mmol/L）。根据中国心力衰竭诊断和治疗指南（2024），急性心力衰竭患者应尽早应用新四联疗法，尽快控制心衰病情，改善心衰症状，抗感染，去除心衰诱因，如果治疗不及时，心衰会进一步发展，导致心衰恶化。

6天后查房，患者症状未缓解，心率增快到100次/分，双肺干湿性啰音及双下肢水肿明显，容量明显增多，NTproBNP升至22336pg/ml，应用心衰新四联，维利西呱，加用托伐普坦，治疗1周，患者出量大于入量，胸闷缓解，咳嗽减轻，双肺干湿性啰音明显减少，双下肢水肿消退。NTproBNP降至2523pg/ml，心衰得到控制。

对于容量超负荷患者，做好容量管理非常重要。托伐普坦作为选择性血管加压素V2受体拮抗剂，适用于顽固性心衰，顽固性水肿或低钠血症，尤其适用于老年、低蛋白血症或肾功能不全等高危人群。

本例患者，开始收住内分泌科，如果尽早请心内科会诊，早期应用新四联，尽早做好容量管理，心脏功能会尽早改善，可能会少走弯路。该患者长期使用糖皮质激素，容易造成钠水潴留，加重心衰，这类病人更应该做好容量管理。