正逆向策略灵活转换开通LAD近段CTO长病变一例

2025-10-29 18:10:00

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正逆向策略灵活转换开通LAD近段CTO长病变一例

患者病史

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患者信息

性别：男

年龄：56岁

主诉：

间断胸痛9个月。

现病史：

患者9个月前无明显诱因下出现胸痛，剑突下为主，持续约30min后自行缓解，伴大汗淋漓，恶心呕吐，后未出现类似症状，未予以重视。一个月前查体行心电图V1/V4中Q波异常、ST-T异常。行冠脉CTA示LM管壁见混合斑块，管腔未见明显狭窄；LAD近段、中段管壁见混合斑块，以非钙化为主，管腔重度狭窄；RCA近段管壁见非钙化斑块，管腔轻度狭窄；中段、远段未见狭窄。半月前行CAG，LAD近段完全闭塞，TIMI0级；RCA近段50%狭窄，TIMI3级。患者现为偶有活动后呼吸困难入院。

既往史：

无高血压、糖尿病、高脂血症病史。

危险因素：

吸烟30年，20支/天。

检查及诊断

实验室检查

· 入院后血常规 Hb 149g/l 血小板 272*10^9/l

· 尿粪常规（-）

· 肝功能 ALT22u/l AST21u/l

· 肾功能 SCR 84umol/l

· 血脂 TG 1.21mmol/l TC 2.75mmol/l LDL1.67mmol/l LP(a) 191mg/l

· 血糖 4.13mmol/l 糖化 6.3%

· 甲状腺功能（-）

心电图

心脏超声

· LVEF 46.9%

· 节段性室壁运动障碍(室间隔、心尖部)

· 左房增大，左室高界，左室整体收缩功能低

· 中度二尖瓣关闭不全

· 轻度三尖瓣关闭不全

冠脉造影结果

前降支：根部闭塞，中间支弥漫粥样硬化斑块，狭窄最重约50%，TIMI血流3级。

回旋支：远段狭窄50%，TIMI血流3级。

右冠脉：近段狭窄20%，管壁不规则，TIMI血流3级，通过间隔支及心外膜支向LAD发出侧枝循环。

手术方案

”

病变特点

前降支根部完全闭塞：起始处疑似存在微小通道。

闭塞段长且复杂：长度＞20mm，近段伴有钙化，远端出口处血管细小且位于分叉部位，导丝进入LAD中段真腔困难，手术难度高。

逆向侧枝条件：右冠（RCA）提供多支逆向侧枝，间隔支侧枝可作为逆向通路。但多数侧枝走形扭曲，仅少数显影清晰，逆向通路挑战大。

手术策略

首选正向攻坚：LAD近端疑似微孔道，可尝试平行导丝技术，灵活切换导丝升级（硬导丝穿透）或降级（软导丝探查），力争进入远端真腔。

备选逆向方案：若正向反复失败，则启动逆向介入。需克服侧枝扭曲难题，可能联合以下技术：

· AGT（主动迎客）

· RG3导丝体外化（建立逆向-正向轨道）

· Rendezvous（逆向微导管引导正向导丝）

· Re-CART（逆向内膜下重回真腔）

知识点总结：

· 钙化+长闭塞：易导致导丝通过困难，需结合IVUS 或旋磨辅助。

· 分叉部位出口：需保护分支血管，避免丢失重要血流。

· 扭曲侧枝逆向：微导管支撑+轻柔操作是关键，防止侧枝损伤。

手术过程

”

微导管辅助下尝试正向开通

左冠：7Fr EBU3.5；右冠：7Fr AL1.0；Runthrough导丝送至RCA远端，LAD送P200导丝在微导管支撑下进入CTO病变体部。

P200导丝反复调整仍无法突破CTO病变远段，遂走行至D1，通过逆向造影进一步确认。

送入双腔微导管增强支撑，并送入第二根P200导丝继续尝试正向进攻，未能进入LAD中段真腔。

撤出微导管，1.5mm球囊扩张LAD近段后，送入IVUS导管，明确LAD近段导丝是否走行在真腔内，观察LAD在D1分叉处的开口位置，指导CTO导丝的进攻方向。

回撤显示导丝位于真腔，分叉处CTO入口在11-12点处，遂在X线影像中标记入口位置。

重新送入双腔微导管及P200导丝，在CTO入口处尝试进入远端真腔，但反复调整导丝仍未成功。

启动逆向开通

考虑间隔支侧枝纤细且存在显著成角迂曲，选择1.5F HighTrack微导管作为逆向微导管，支撑SION导丝进入侧枝。

SION导丝受限于严重迂曲无法通过，遂更换为SUOH 03导丝，通过侧枝走行至LAD闭塞处后反向前送至LAD远段，HighTrack微导管通过侧枝跟进至分叉处。

逆向导丝更换为P200后仍不能突破CTO远端纤维帽至LAD近段，遂调整前向导丝Kissing逆向导丝进入间隔支，送入1.5mm球囊扩张LAD至间隔支。

试图用SUOH03 逆向Knuckle至LAD近段未成功，遂将SUOH03导丝推送至LAD远段。

再次尝试正向开通

通过双腔微导管送入P200导丝Kissing逆向导丝，最终在肝位Kissing进入LAD远段。

送入2.0*20mm球囊对病变段进行扩张。

再次送入IVUS超声导管至LAD远段回撤，结果显示导丝全程位于真腔，近端见钙化及少量血肿。

由远及近串联植入2.5*36mm、2.75*36mm、3.5*29mm支架三枚。

支架释放后造影，中段支架膨胀欠佳。

2.5*15mm球囊后扩时球囊发生断裂，导丝旋转缠绕后撤出左侧指引导管。

球囊杆断裂的处理方法：

断端在GC内：球囊断开的软段还在GC内，选择再送入导丝和球囊锚定后撤出。

断端在升主动脉：使用抓捕器，尤其断裂段在升主动脉，球囊断端以远没有坚硬的部位，紧紧抓住后收到GC内也是很好的方法，注意精细操作抓捕。

断端在冠脉内：选择抓捕法或导丝缠绕法，这两种方法的困难点在于把导丝通过球囊送到远端，其中抓捕法应该比较难实现，在近段可以进行尝试，选择自制抓捕器，同时使用延长导管辅助抓捕。对于缠绕法，需考虑导丝从支架中心腔通过的问题，还包括导丝能否顺利缠绕，能否顺利回拉，延长导管能否成功跨过血管近段病变跟入等等困难。

IVUS查看见支架远端局部血肿，遂远段植入2.25*29mm支架，并送入2.5*15mm球囊后扩，并用4.0*12mm球囊后扩近段支架。

最终造影结果

复查造影未见明显狭窄，TIMI血流3级。

术后体会

目前CTO病变介入治疗技术套路已趋向成熟，正向技术中平行导丝技术非常重要，术者需要不断练习。
对于逆向侧枝，不同体位的清晰造影非常重要，这有助于术中逆向侧枝的选择。
在逆向CTO介入治疗时，若逆向侧枝高度扭曲，侧枝导丝选择及微导管的选择非常重要，逆向导丝可考虑SUOH03导丝，逆向微导管优先选择外径小，远端细且薄，通过性好的微导管。
逆向导丝通过侧枝后，常规的体外化操作包括AGT、Rendezvous、Reverse CART、RG3体外化等，但本例手术因逆向导丝不能送入LAD近段，只能推进至LAD远段，遂以逆向导丝为路标，采用前向导丝Kissing逆向导丝的方法，最终将前向导丝送入LAD远段真腔，这一操作方法在类似病例中值得参考借鉴。

术者介绍

李春坚

南京医科大学第一附属医院

二级主任医师、教授、博士生导师、医学博士；德国Heidelberg大学和加拿大McMaster大学访问学者；现任南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）心血管内科副主任、冠心病监护病区主任、江苏省人民医院集团逸夫医院心血管病中心主任。
江苏省“333高层次人才培养工程中青年领军人才”；江苏省医学重点人才（A类）；江苏省六大高峰人才；南京市领军型科技创业（321）人才。
长三角心血管健康联盟副会长；江苏省医学会心血管病学分会副主任委员；江苏省医师协会心血管内科医师分会副会长；江苏省医师协会心脏重症专业委员会首届主任委员；中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组委员；中华中医药学会络病分会常委；中国老年医学学会数字诊疗分会常委；中国医师协会心脏重症专业委员会委员兼复杂高危冠心病学组副组长；中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会委员；中国医师协会整合医学分会整合心血管病专业委员会委员；中国医院协会心脏康复管理专业委员会常委；中国医学装备协会心血管装备技术专业委员会常委；中国医疗保健国际交流促进会（CPAM）心脏重症分会常委暨江苏省工作委员会副主任委员；CPAM预防与治疗分会青年委员会常委；中日医学科技交流协会心血管分会委员；中国研究型医院学会心血管循证与精准医学专业委员会委员；中国民族卫生协会心血管学科分会委员；江苏省中医药学会络病分会常务委员；南京医科大学冠心病专病联盟主任委员；江苏省CTO CLUB主席。
获国家十四五重点项目（课题负责人）、国家自然科学基金、加拿大新研究者基金（NIF）、教育部霍英东基金、省前沿引领技术重大项目（课题负责人）、省重点科研项目等资助课题20余项；以第一或通讯作者发表文章100余篇；其中在Circ Cardiovasc Interv、Circ Cardiovasc Imaging 、JAHA、J ThrombHaemost、Bri J Haemot、Am Heart J 等国际高影响力专业杂志上发表SCI论文50余篇；有关研究成果被英国、法国、北美、中国等九部指南和专家共识引用；作为第一完成人获江苏省科学技术二等奖、三等奖、中华医学三等奖、省医学科技一等奖、省新技术引进一等奖、省新技术引进二等奖共7项。获美国发明专利、中国发明专利、日本实用新型专利等专利10余项。

陶志文

南京医科大学第一附属医院

副主任医师、医学博士、南京医科大学讲师，在江苏省人民医院长期从事心血管疾病诊治及相关研究，主要方向在冠心病介入治疗，室壁瘤降落伞封堵及心血管危重症诊治。担任江苏省研究性医院学会心脏康复专业委员会委员，参与国家自然基金面上两项，参与江苏省前沿引领技术基础研究专项，作为key-SubI 参与多项多中心的药物及器械的临床研究，获得实用新型专利并转化一项，作为副主编完成论著一部，发表SCI论文5篇及核心期刊1篇，获得江苏省优秀人工智能产品奖。

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