高龄终末期心衰伴利尿剂抵抗该如何诊治？

2025-12-29 19:40:00

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病例概况

【患者一般资料】

性别：女年龄：83岁 2025-3-4入院

主诉：反复胸闷、气短2年余，加重伴水肿5天

【现病史】

患者于2年前无明显诱因出现胸闷、气短，活动后加重，夜间阵发性呼吸困难，夜间不能平卧，无咳嗽、咳痰，无胸痛、后背痛，无反酸、烧心，无头晕、头痛。患者多次来我院就诊，诊断为：心力衰竭动脉导管未闭，住院期间给予患者改善循环、代谢及营养心肌细胞，利尿消肿等治疗，患者症状好转，病情平稳出院。

患者5天前服用冷食及服用中药后，出现胸闷、气短加重，休息后未缓解，伴间断咳嗽，咳痰，为白色粘痰，痰易咳出，无发热，无胸痛、后背痛，无反酸、烧心，无头晕、头痛，伴双下肢及颜面部水肿，尿量减少，程度呈进行性加重，活动耐量明显下降，安静状态及感喘憋，现患者为进一步治疗，遂以“心力衰竭”收入病房。

患者发病以来精神不振，饮食、睡眠差，二便正常，体重无明显变化。

【既往史】

高血压病史10余年，最高时180/110mmHg，口服沙库巴曲缬沙坦降压，平时血压130/80mmHg。

否认肝炎、肺结核等传染病接触史。

预防接种史不祥。

否认外伤、手术及输血史，无药物及食物过敏史。

【个人史】

生于原籍，久居本地，无吸烟史，否认酗酒史。无工业毒物、粉尘、放射线物质接触史。

婚育史、家族史无特殊。

入院查体（入院当天）

体温：36.5℃ 脉搏:66次/分呼吸:16次/分血压:160/67mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，未及肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，头皮无外伤及疤痕。面色苍白，结膜苍白，巩膜无黄染，瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物。通气畅，鼻中隔无偏曲。无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗感,甲状腺未触及，气管居中。双侧胸廓无畸形，乳腺正常发育。腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波。腹软，全腹无压痛及反跳痛，无肌紧张，未及异常包块，肝、脾肋下未及，莫非氏征阴性。全腹叩诊呈鼓音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性,肠鸣音约4次/分。外生殖器未检。直肠及肛门未检，脊林生理弯曲存在、无叩击痛、活动度可。四肢关节活动度自如，无畸形，双下肢中度水肿。跟、膝腱反射存在，双侧对称，巴彬斯基征未引出。

专科检查

双侧呼吸动度一致，语颤对等，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音，未闻及干啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心界向左下扩大，心率66次/分，节律规整，胸骨左缘第2肋间可闻及响亮的连续性机器声样杂音，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，各膜听诊区未闻及杂音。双下肢中度水肿。

辅助检查

入院心电图：

1.窦性心律； 2.左前分支阻滞；3.ST-T改变:I、aVL、V5、V6导联ST段压低大于0.05mV,其T波呈负正双向；4.不正常心电图。

胸部CT：考虑双肺轻度肺间质水肿。肺动脉增粗，心脏增大，冠脉钙化，少量心包积液，双侧胸膜腔积液，提示心衰征象。肺气肿；双肺慢性细支气管炎。右肺中叶、左肺上叶条状肺不张伴炎症。胸壁皮下轻度水肿。

下肢血管彩超：双下肢动脉内-中膜不均增厚伴小斑块形成；双下肢静脉超声未见明显异常；双下肢皮下水肿。

心脏超声：先天性心脏病，动脉导管未闭。动脉水平左向右分流。全心增大。主肺动脉内径增宽，主动脉瓣前向流速增快。二尖瓣后叶钙化伴中-大量反流，三尖瓣中量反流。肺动脉高压(重度)。心包积液(少量)。心脏活动节律不规整。左室收缩功能明显减低，左室舒张功能减低。

颈部血管彩超：双侧颈动脉内-中膜不均增厚伴斑块形成(多发)；双侧椎动脉超声未见明显异常；双侧颈内静脉超声未见明显异常。

检验生化

凝血功能：凝血酶原时间12.7秒。
血气分析+Na++K++C1-+Glu：葡萄糖7.80mmol/L，氧分压71.00mmHg，钾高子5.60mmol/L，氯离子108.0mmol/L，红细胞压积34.0%，血氧饱和度94.4%，氧合血红蛋白92.50%，还原血红蛋白5.50%，全血剩余碱-4. 1mmol/L，乳酸1.6mmo1/L，实际碳酸氨盐浓度20. 9nmo1/L，总二氧化碳22.00mmo1/L。
甲状腺功能测定：三碘甲状腺原氨酸0.64ng/ml，甲状腺微粒体抗体35.02IU/ml，甲状腺球蛋白抗体107.721U/ml。
血常规(急查)：中性粒细胞百分比87.5%，中性粒细胞绝对值7.05*10^9/L。
尿常规：红细胞53.02/uL，红细胞（高倍视野)9.44/HPF、白细胞190.70/uL，白细胞(高倍视野)33. 94/HPF，透明管型120.00/uL，病理管型17.67/uL，管型(低倍镜视野)403.37/LPF，鳞状上皮细胞70.70/uL，比重>=1.030。
心内CRP未见异常。糖化血红蛋白测定未见明显异常。便常规+隐血试验:隐血试验阴性。
心内BNP (入院当天)：血浆D-二聚体1.45mg/L，N端-B型钠尿肽原16205ng/l。
术前四项未见异常。
急诊生化34项（入院当天)：钾5,70mmo1/L，氯107. 9mmo1/L，磷1.72mmol/L，丙受酸氨基转移酶88,00U/L，天冬氨酸氨基转移酶93U/L，总胆红素27.94 umol/L。
谷氨酰转移酶52U/L，尿素氮11.32mmo1/L，肌酐121 u mol/L，尿酸519umol/L，乳酸脱氢静同工酶-1315.0U/L，葡萄糖7,80mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.02mmol/L、胱抑素C1.28mg/L，同型半胱氨酸18.00umol/L。

初步诊断（入院当天）

1.心力衰竭 -心功能IV级(NYHA分级)

2.动脉导管未闭先天性心脏病

3.高血压病3级(极高危)

入院后治疗方案（入院当天）

口服药物治疗，同时进一步完善检查明确心衰病因

病情变化

患者入院第二天11:00出现喘憋加重，端坐呼吸，伴恶心呕吐，当时测血压180/92mmHg，心率94次/分，指氧93%，大汗，听诊双肺呼吸音粗，双肺满布湿啰音，心率94次/分，节律规整，胸骨左缘第2肋间可闻及响亮的连续性机器声样杂音，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，各膜听诊区未闻及杂音。双下肢中度水肿。

考虑患者急性左心衰发作，立即加大吸氧流量，双下肢下垂，给予呋塞米静脉推注，并给予对症止吐治疗，约20分钟后，患者症状缓解。

当前诊断（入院第2天）

1.心力衰竭 -心功能IV级(NYHA分级)

2. 动脉导管未闭先天性心脏病

3.高血压病3级(极高危)

4. 肺部感染

进一步检查（入院后第2天）

心内BNP+DD ：血浆D-二聚体2.80mg/L，N端-B型钠尿肽原20463 ng/l。

血气分析+Na++E++C1-+Glu (2025-03-05):葡萄糖8.80mmol/L，动脉血酸碱度(PH)7.330，氧分压42.00mmig，钠离子133.0mmol/L，钾离子5.10mmo1/L，钙离子1.120mmol/L，红细胞压积34.0%，总血红蛋白116.00g/L，血氧饱和度68.6%，氧合血红蛋白67.30%，还原血红蛋白30.80%，全血剩余碱-4.3mmo1/L，乳酸2.0mmol/L，血浆中标准碳酸氢盐浓度20. 9mmo1/L，总一氧化碳22.90mmol1/L。

治疗方案调整（入院后第2天）

检验生化

血常规(入院第3天)：中性粒细胞百分比75.1%，淋巴细胞百分比16.7%。
肝、肾功能(入院第3天):尿素14.27mmol/L，尿酸677mol/L，血清肌酐(Sox法)172.24 mol/L， B2微球蛋白3.78mg/L，天冬氨酸氨基转移酶49U/L，丙氨酸氨基转移酶70U/L,白蛋白(溴甲酚绿法)38.7g/L，总胆红素22.401 mol/L，直接胆红素6,40umol/L.Y谷氨酰转肽酶48U/L，胆碱酯酶4744U/L，5’核苷酸酶12U/L，Y球蛋白(电泳)18.9%，胱抑素C2.36mg/L。

治疗效果（入院第9天）

患者症状明显好转。
复查血常规未见异常，电解质未见异常。
NT-proBNP：3339ng/L。
血浆D-二聚体：3.81mg/L。

治疗效果

加用托伐普坦后，患者NT-proBNP明显下降。

出院带药（入院第10天）

病例特点及体会

1. 心力衰竭终末期利尿剂抵抗比较明显，大剂量利尿剂效果不佳，需应用多种方法改善利尿剂抵抗。原发性瓣膜病伴NYHAⅡ级及以上心力衰竭，主动脉疾病伴晕厥、心绞痛的患者均应予以手术修补或瓣膜置换。利尿剂抵抗患者应用托伐普坦等新型药物可加强利尿效果，改善心衰患者的症状及预后。

2. 心力衰竭终末期患者血压偏低、肾功能不全，新四联应用受限，效果不佳。

3. 心力衰竭患者利尿时，容易出现低钠低钾，而托伐普坦改善液体潴留，但不易引起低钠血症。

病例讨论点评

点评专家：河北省人民医院杜荣品教授

一、病例概况与诊断建议

1.该病例是一例很好病例，患者既往多次因心衰反复住院，NT-proBNP 16205ng/l，病情较重，临床常见，且治疗效果不错。

2.心衰诊断明确，但心电图已提示心肌缺血，所以建议明确心衰除动脉导管未闭外的原因，可行心脏造影进一步检查，如存在冠心病，需进一步调整治疗方案。

3.患者血糖高，应进一步查糖耐量，除外糖尿病。

二、用药安全性与治疗调整

1.患者两次检查血钾均大于5mmol/L，出院时服氯化钾颗粒会有高钾血症风险。

2.常规利尿治疗效果欠佳，心衰症状难以纠正，加用托伐普坦口服后患者尿量增加，心衰症状改善，病情好转出院。托伐普坦在利尿的同时减少离子排出，安全性好，且不升高血尿酸水平，该患者具有明确的适应症，建议用药时间提前，会更早改善容量负荷，尽快控制心衰症状，而不是做为最后王牌用药。

3.该患者心衰反复发作，必要时用可同时用作用于NO-sGC-cGMP通路的药物维利西呱，其可降低心血管病死亡或心衰住院风险，同时可改善肾功能。

三、标准化治疗与总结

主管医师为患者同时应用了沙库巴曲缬沙坦、恩格列净、螺内酯及酒石酸美托洛尔这些改善预后的药物，做到了心衰的标准化治疗，是一例救治成功的病例。

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