IVL球囊破裂后的“多米诺骨牌”： 一次OCT冲洗，引发左主干-回旋支广泛逆行夹层

患者基本信息：

82岁女性，因活动后胸痛就诊。日常生活可自理，结合症状特点和临床评估，诊断考虑为稳定型心绞痛。既往病史包括：高血压、血脂异常、阵发性心房颤动。目前用药包括氨氯地平5 mg、阿托伐他汀5 mg和依度沙班30 mg。术前体格检查、实验室检查和经胸超声心动图均无明显异常，心电图未见急性缺血表现。

冠脉造影显示：LAD中段严重狭窄，伴重度钙化；第二对角支（D2）慢性完全闭塞；D2由回旋支（LCX）提供良好侧支循环；LCX未见明显狭窄。因此，术者决定将LAD作为唯一血运重建靶血管。

图1  基线冠脉造影

基线造影显示LAD中段严重狭窄伴重度钙化；D2慢性闭塞，并由LCX提供侧支循环；LCX未见明显狭窄。

PCI经左桡动脉入路进行，使用7F Launcher EBU 3.5指引导管。术者使用SION blue导丝通过LAD病变，随后行OCT检查。OCT提示病变存在严重环形钙化。为进行钙化修饰，术者选择2.5 × 12 mm Shockwave C2 IVL球囊。在IVL脉冲释放过程中，球囊突然破裂。

球囊破裂后，术者立即造影评估，当时未见明显冠脉穿孔、明确夹层、慢血流或无复流。也就是说，最初看起来似乎只是一次“有惊无险”的IVL球囊破裂。

但真正的转折点，发生在下一步。

为了进一步评估血管损伤情况，术者进行了OCT检查。OCT需要造影剂快速冲洗以清除血液。本例中，OCT冲洗参数为：造影剂10 mL，速度3 mL/s。正是在这次造影剂注射之后，出现了广泛冠脉夹层。夹层起源于IVL球囊破裂部位，但它没有主要向LAD远端顺行扩展，而是沿着一个非常特殊的路径前进：IVL球囊破裂点  →  LAD近端方向逆行扩展  →  进入左主干  →  跨过左主干分叉  →  进入LCX开口  →  继续延伸至LCX远端。

术者随后从LAD夹层入口至左主干植入药物洗脱支架，目的是封闭夹层入口。原以为并发症已经被控制，但最终造影发现LCX远端存在可疑的“to-and-fro”血流表现。

于是术者进一步行IVUS评估，结果发现：壁内血肿从左主干延伸至LCX远端。幸运的是，LCX仍保持TIMI 3级血流，因此术者最终选择保守处理，而不是继续长段支架覆盖。

图2  IVL球囊破裂后逆行夹层的OCT图像

OCT显示左主干近端未见明显夹层，提示夹层主要为逆行传播；左主干分叉处夹层进入LCX开口；IVL球囊破裂部位可见入口撕裂。

图3  LCX最终造影及IVUS结果

最终造影显示LCX远端充盈缺损，IVUS证实LCX内存在广泛夹层及壁内血肿。

这篇文章的副标题非常形象：The Path of Least Resistance，阻力最小路径。作者认为，本例并发症的发生至少包含三个关键环节。

图4  IVL破裂后逆行夹层机制示意图

IVL球囊破裂形成局部入口，造影剂冲洗造成水力压力；远端钙化阻挡顺行传播，壁内血肿沿阻力最小路径逆行进入左主干，并跨分叉进入LCX。

传统球囊破裂，常见于严重钙化、病变不规则、球囊过度扩张或超过额定爆破压。但IVL球囊不同，IVL通常在低压力下释放冲击波脉冲，其破裂机制可能并不完全等同于普通球囊。

偏心性钙化导致球囊轻微不对称扩张，可能使IVL发射器与球囊壁距离异常接近，脉冲释放时造成局部热损伤，最终形成针孔样破裂。

本例有一个容易被忽视的特点：血管并没有明显严重迂曲，透视下也未见非常明显的球囊变形。但回顾OCT可以发现，破裂部位存在非环形、偏心性钙化。

这提示我们：IVL球囊破裂并不只发生在严重迂曲病变中。即便血管走行看似并不复杂，只要存在偏心钙化，也可能出现球囊细微不对称扩张，并诱发破裂。

本例最有教学意义的地方在于：处理的是LAD病变，但最终LCX却出现广泛壁内血肿。作者认为，夹层传播方向受两个因素影响：第一，血管壁顺应性差异；第二，分叉几何结构引导。

本例中，IVL球囊破裂部位远端存在严重钙化。远端钙化就像一个“坚硬锚点”，使壁内血肿难以继续向LAD远端顺行扩展。于是，血肿选择了更容易扩展的方向：向近端逆行进入左主干。当血肿到达左主干分叉后，由于分叉角度、局部血管曲率以及LCX相对更有顺应性的血管壁结构，夹层进一步进入LCX，并沿LCX向远端传播。

钙化远端像一道墙，挡住了顺行扩展；左主干和LCX则成为血肿释放压力的低阻力通道。

OCT本身并不是问题。问题在于，OCT检查需要快速注射造影剂以清除血液，这会造成短暂的冠脉腔内压力升高。

在IVL球囊刚刚破裂后，血管壁可能已经存在微小内膜撕裂、局灶性血管壁损伤、尚未显影的早期夹层入口或潜在壁内血肿。此时，如果再进行较大流量造影剂冲洗，就可能产生所谓的hydraulic stress，即水力压力。这种压力可能把原本局限的损伤迅速“推开”，导致夹层和壁内血肿沿血管壁扩展。因此，这篇文章最重要的提醒之一是：IVL球囊破裂后，应尽量减少造影剂注射，避免重复OCT检查，并重新评估整个冠脉树。

本例中，术者在发现IVL球囊破裂后，停止脉冲释放，撤回球囊，并进行造影评估。这个步骤是必要的，因为球囊破裂后首先要排除冠脉穿孔、夹层导致急性闭塞、慢血流或无复流以及血流动力学不稳定。

但需要注意的是，造影应尽量克制，避免反复、大剂量、高压力注射。

OCT后发现夹层从LAD向近端逆行扩展，术者选择从LAD夹层入口至左主干植入药物洗脱支架。这一决策符合夹层处理原则：尽快封闭入口，阻断血液继续进入夹层平面。

本例非常关键的一点是：术者原本处理的是LAD，但最终造影发现LCX远端有可疑充盈缺损和异常血流。这个细节没有被忽略，进一步IVUS证实LCX内已经存在从开口至远端的广泛壁内血肿。

这提示我们，在IVL球囊破裂、夹层逆行至左主干或分叉区域后，不能只盯着原来的靶血管。必须重新评估左主干、分叉部、LCX、对角支、远端分支，以及是否存在新的充盈缺损、管腔压迫或异常血流。

虽然IVUS显示LCX存在广泛壁内血肿，但由于LCX仍保持TIMI 3级血流，患者情况稳定，术者没有继续进行长段支架植入，而是选择保守处理。

对于壁内血肿，并不是影像学上看起来“范围长”，就一定要无休止地支架覆盖。

关键要看血流是否受限，是否有持续胸痛、ST段改变或血流动力学不稳定，管腔受压是否严重，以及血肿是否继续进展。在血流良好、患者稳定的情况下，过度支架化可能反而带来新的问题。

参考文献：10.1016/j.jaccas.2026.107494

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