学术分享丨张玉顺教授：PFO最新进展及中国方案

卵圆孔未闭 (PFO) 是一种常见的先天性心脏缺陷，存在于 25-30% 的成年人中。尽管通常在临床上无症状，但 PFO 可导致反常栓塞，从而导致扁平呼吸-正脱氧综合征 (POS)、偏头痛、心肌梗塞或脑血管意外等严重并发症。对于该类患者何时采取治疗？对于何种程度的PFO患者可以进行封堵治疗？西安交通大学第一附属医院张玉顺教授在“PFO最新进展及中国方案”讲座中给出答案，并强调说目前更应该关注封堵的最佳适应证，避免“滥用”。此外，对于PFO的最新进展，他提到我国目前的相关器械研究可能会推动PFO世界范围内的新认知。

目前，业内对于PFO封堵的适应证并没有统一，不止心内科，包括神经内科在内的其他学科都有涉及相关手术。对此，张教授提到当前的指南不应该关注如何手术，而是应该合理限制“广泛”的适应证，并指出现在比较公认的适应证是二级预防，即脑便+除外其他原因+PFO=PFOAS（卵圆孔未闭相关的脑梗）。

回顾神经内科疾病发展史，早在1989年就出现了原因不明的梗塞或卒中，到1993年的TOAST分类，到2005年的CCS分类，再到2009年的ASCO表型等，可以发现不论怎么分类都有一部分是不明原因卒中（CS）。后来有人提出在不明原因卒中内发现40%-50%的PFO。下图可以看出卒中与PFO之间关系的研究也是一波三折，直至2020年才有学者提出“PFO相关卒中”这一概念。

2020年《JAMA neurology》杂志发表了《对卵圆孔未闭相关卒中潜在致病机制的更新命名和分类的建议》这篇文章，研究提到约5%的缺血性卒中和10%的中青年中风是由卵圆孔未闭引起的。 随机临床试验表明，为了预防 PFO 和其他隐源性缺血性卒中患者的复发性缺血性卒中，PFO 封闭优于单独的抗血小板药物治疗；此外，这些试验提供了一些证据，表明在药物治疗选择中，抗凝剂可能比抗血小板剂更有效。该研究最终提出了PFO相关卒中的概念。

对于哪些PFO相关卒中患者可以受益于PFO封堵。2021年《JAMA》杂志发表的《卒中后卵圆孔未闭封堵随机试验汇总个体患者数据分析中治疗效果的异质性》这篇文章受到了诸多杂志的青睐。该研究是对6项随机对照试验进行了荟萃分析，其结论也进一步肯定了PFO封堵在PFO相关卒中患者中的价值及意义。研究中肯定的是PFO相关的骑跨血栓；高度怀疑的是PFO合并ASA（房间隔瘤）或大量分流；但对于小分流无ASA的患者，风险分级较低，是否需要PFO封堵有待研究。

研究中PFO 相关卒中因果可能性 (PASCAL) 分类系统将反常栓塞风险 (RoPE) 评分与是否存在高危 PFO 特征相结合，以确定 PFO 与指数卒中因果关系的可能性。下图中可以看到高危的PFO患者合并RoPE评分≥7分的患者，PFO相关卒中的可能性非常高。注：RoPE 评分范围为 0 到 10，其中 0 到 3 分表示卒中可归因于 PFO 的可能性可以忽略不计，9 或 10 分表示卒中可归因于 PFO 的可能性约为 90%。

张教授强调上述研究的发布，得到了业内的广泛认可。最近的临床工作中也遵循了上述原则：即高危的PFO患者合并RoPE评分≥7分的患者，才可以称为PFO相关卒中，PFO封堵术获益更多。

2019年《Catheter Cardiovasc Interv.》杂志发表了《SCAI 专家共识声明关于 PFO 封堵术二级预防反常栓塞性卒中的操作者和机构要求》，实际上该指南是针对美国神经内科医生培训的内容。直到2020年《Neurology》杂志发表了《实践咨询报告更新摘要：卵圆孔未闭和卒中二级预防：美国神经病学学会指南小组委员会报告》，可以说客观的更新了2016 年美国神经病学会 (AAN) 针对卒中和PFO患者的实践咨询。最终指南证实了在患有其他隐源性缺血性卒中的 PFO 患者中，与单纯药物治疗相比，经皮 PFO 封堵术可能降低卒中复发风险。

紧接着2021年《Stroke》杂志发布了《2021 年卒中和短暂性脑缺血发作患者卒中预防指南：美国心脏协会/美国中风协会的指南》，指南中提到对于18~60岁的非腔隙性缺血性卒中患者，尽管经过全面的评估仍原因不明，且PFO 具有高危解剖特征情况下，为预防卒中复发，经导管器械封堵PFO+长期抗血小板治疗相较单纯抗血小板治疗更为合理，推荐证据等级为2a。

再到2022年5月份，SCAI（美国心血管造影和介入学会）发布了卵圆孔未闭的管理指南，其中提出了比较新的理念，更新如下：

1.强推荐：

2.条件性推荐：

3.PFO封堵vs抗凝：

大出血风险降低、房颤风险增加以及卒中复发率的相似，构成了PFO封堵相比抗凝的混合优势；PFO封堵+抗血小板，优于单独抗凝；PFO封堵+抗血小板，优于长期抗凝。

4.针对必需抗凝：PFO封堵+长期抗凝vs抗凝 

推荐PFO封堵+长期抗凝，优于单独抗凝。注:对于需要终身抗凝的患者，若PFO封堵的不确定获益较低，可能的风险较高，则可合理除外PFO封堵。

5.推荐PFOC条件性：

其他栓塞原因已被排除+系统性栓塞。

注：封堵风险较高，获益较低的患者，可合理除外 PFOC。

6.治疗：无脑梗+PFO+症状

推荐PFOC条件性：其他缺氧原因已被排除+直立性低氧血症综合征(POS)。

注：风险高，获益较低，可合理除外PFOC。

7.不常规使用：偏头痛

8.不常规使用：DCI+无PFOAS的潜水员

DCI+无PFOAS，反对常规使用PFOC(有条件，较低)。

注:PFOC(不确定性)获益较高，风险较低，可合理选择PFOC。

9.一级预防不建议PFO封堵：

对于ASA、DVT（深静脉血栓形成）、易栓症的患者，无PFOAS，不建议做PFO封堵。

10.TIA

TIA+无PFOAS:不建议PFOC(条件，较低)。

TIA（短暂性脑缺血发作）复发概率较高，手术风险低，可以考虑PFOC。

上述研究发布后，国外有专家指出PFO封堵作为一级预防是有意义的，这可能适用于所有高风险的 PFO，即房间隔瘤，欧式瓣，或大分流。对此，张教授持保留意见，他认为作为一级预防的人群太广泛了，有待商榷。

近年来，我国的PFO封堵（PFOO）发展迅速，国家心血管病中心也成立了PFO规范化培训学院。由于PFO发生率较高，约1/4的成年人均存在PFO。随着4项经导管封堵PFO和药物治疗相对比的随机对照研究结果的相继发表，各国相继更新了PFO相关指南或共识。我国关于PFO治疗的推荐仍停留在2017年的“卵圆孔未闭预防性封堵术中国专家共识”上，鉴于PFO人群基数庞大，为规范PFO封堵术的临床应用，在借鉴国内外最新研究的基础上，结合我国具体情况，2021年国内本领域专家在《心脏杂志》上发表了《卵圆孔未闭相关卒中预防中国专家指南》。该指南得到业内的广泛认可，并且在 2021年度中国指南/共识科学性、透明性和适用性评级心血管病学专业组中表现优异，获得第二名的好成绩。

目前，“中国卵圆孔未闭非卒中相关疾病处理专家共识”也在制定中，有望在年底发布。国外也有专家认为我国未来的PFO相关认知还有很大的发展空间。

器械的发展也会推动学科的进步，我国的可降解封堵器的发展前景不可估量。回顾第一代可降解封堵器的临床研究，发现95%以上术后形态、位置良好，术后1年左右侧伞盘均近似圆形，与房间隔贴合紧密。

而且，封堵器还可以适应长隧道。在长隧道PFO封堵案例中，发现术前TEE隧道长14mm，左房侧1.2mm；6个月TEE 24/24mm，伞缩成11/11mm。可以说是完美封堵的一例。

张教授带来一例29岁女性患者病例，头痛10年。cTTE（经胸超声心动图右心声学造影）：静息状态:第2个心动周期中量微气泡，Valsalva后即刻:左心大量微气泡。PFO+双孔小ASD（房间隔缺损）。ASA:24mm，膨出幅度8mm；ASD:2mm、2mm；孔间距分别为4.5mm、5mm ；PFO大小:VM后4.5/3.0mm。

鞘管机械拉伸后PFO大小(右房侧/左房侧/长度mm):10/7.0/10mm。选取34/34mm可降解PFO封堵器，成功封堵。若放置金属封堵器，患者术后则会产生残余分流，愈合不良。

可降解封堵器放置后，术后6个月cTTE、TEE34/34mm的伞降解成20/20mm房水平未见彩色血流，右心声学造影:静息(-)，VM后极少量微气泡。

张教授随访了该例患者术后2年的情况，发现该患者顺利完成生产，并且预后非常不错，没有头痛等症状。可以说可降解封堵器收获了非常不错的效果，不仅封堵了卵圆孔，同时还将两个小的房间隔缺损也封堵了。

PFO的未来和进展在中国。虽然国内相较国外的随机对照试验少，但是对于器械的研发从未停歇。器械的发展会极大地促进学科的进步，相信在国内各位同道的努力下，结合国外相关经验，我国的PFO相关研究一定会向世界绽放东方的声音。