学术分享丨谷天祥教授：复杂二尖瓣病变修复策略

1.二尖瓣修复的理念

（1）成功的二尖瓣修复优于二尖瓣置换：避免抗凝相关并发症（出血和栓塞）、避免移植物毁损、降低感染性心内膜炎的发生率、远期生存率高。

（2）简单病变（单纯后叶）成形技术成熟，而复杂二尖瓣病变累及前后叶多个部位、瓣叶交界区、合并钙化等，成形技术具有挑战性。

（3）复杂病变可以修复，并可达到简单病变的临床效果。

（4）风湿性二尖瓣病变也可以修复，远期效果尚待观察。

（5）缺血性二尖瓣关闭不全是特殊的一类疾病，需要特殊的修复理念和技术。

2.二尖瓣修复的基本原则

（1）二尖瓣病变分型：Ⅰ型：二尖瓣瓣叶活动正常，没有脱垂或受限，瓣膜反流位于瓣叶中心，由瓣环扩大引起。Ⅱ型：反流由瓣叶脱垂或腱索断裂造成。Ⅲ型：瓣叶活动受限，造成关闭不全，瓣膜反流。ⅢA型收缩和舒张均受限制，ⅢB型收缩期对合受限制。

（2）原则：重建瓣叶正常活动度；有一定的对合高度；重塑和稳定瓣环。二尖瓣的修复一定要从病因角度出发，不同病因、不同病变的修复策略是完全不同的。

3.退行性二尖瓣病变

退行性二尖瓣病变是瓣膜黏液样改变、纤维化等原因导致的瓣膜结构及功能异常。在欧美发达国家，退行性病变是导致二尖瓣反流最常见的原因。而在低收入国家，风湿性病变更为常见。随着我国经济的发展及人口老龄化的加剧，退行性病变将取代风湿性病变，逐步成为二尖瓣病变的首要原因。

二尖瓣病变程度评价：Adam Score

前叶每个部位计2分；后叶每个部位计1分；交界病变计2分；瓣叶拴系计2分；钙化：瓣环计3分，瓣叶计2分；再次手术计3分。

简单病变：1分；中等病变：2-4分；复杂病变：5分及以上。

4.术者对二尖瓣修复的影响

即使病例很多的大型二尖瓣修复中心，不同医生修复的效果也不同，医生的操作手法、经验积累至关重要。

5.二尖瓣修复的常用技术及策略

（1）二尖瓣常用的修复技术包括：人工腱索、腱索转移、瓣叶折叠、瓣叶切除、交联成形、瓣叶扩大、边对边技术、乳头肌汇聚、瓣环成形。

（2）二尖瓣修复策略

①术前超声评估：明确二尖瓣反流机制；评估SAM风险；注意左心室功能状态；检查三尖瓣状态。

②术中严格探查；复合技术精准修复。

③复杂二尖瓣修复“工具包”

6.二尖瓣修复相对禁忌证

2022年美国心脏病学会（ACC）二尖瓣反流处理专家共识中提到的相对禁忌证推荐如下∶

病例1  二尖瓣反流（后叶脱垂，后瓣环钙化）+主动脉瘤+主动脉瓣狭窄

术式：二尖瓣修复（瓣环去钙化+瓣叶切除）+Wheat手术

评估后去钙化，重要的一点是要采取锐性分离，避免切掉其他组织。该患者钙化瓣环接近5cm，进行整体切除后，用自体心包补片进行重建。

将心包浅行连续缝合，注意浅部向远端缝合，降低局部张力，然后再行二尖瓣修复。最后再把后叶钙化增厚变硬的组织切除掉，重建瓣叶活动度。

术后超声显示患者二尖瓣没有反流，对合高度理想，没有SAM征。

病例2  二尖瓣反流（Barlow病变，前后叶脱垂）

修复技术：部分后叶切除+交界成形+人工腱索

对患者评估后先进行挂线，然后把明显增厚钙化的病变切除，由于是Barlow病变组织较多，可以做四边形切除或者大三角切除，但如果是退行性改变组织并不多，一定要避免大切除，然后进行裂隙缝合。

缝合后，纠正commissure，采取置环后再调整腱索的程序，谷天祥教授提出，不建议术者先调腱索后放环，因为放环后腱索位置会发生几何形状改变，开始调好的腱索长度会发生改变，从而导致出现反流，所以调腱索放到最后进行。

打水实验证实没有反流，术后超声及3D超声显示手术成功。

1.SAM的危险因素

（1）几何因素：瓣环小；前叶移位；室间隔基底部>5mm；前叶＞2.0cm，后叶＞1.5cm；前叶/后叶长度比值＜1.3；二尖瓣-主动脉瓣夹角＜120度；二尖瓣叶对合点-室间隔距离<2.5cm。

（2）结构异常：二尖瓣黏液样变性（Barlow）、室间隔增厚、乳头肌移位、腱索异常、冗长后叶、冗长前叶。

（3）动力因素：主要为左室腔小和高动力状态；左室流出道梗阻（HOCM），收缩期血流速度快。

（4）其他因素：低血容量、心动过速、较大剂量的正性肌力药物应用。

2.二尖瓣成形手术SAM的预防

术前：充分评估SAM的危险因素。

术中：降低后叶高度，<1.5cm；降低前叶高度；避免过度downsize；Morrow手术，减轻流出道梗阻；保证良好的瓣叶活动。

后叶相关的SAM：

3.二尖瓣成形手术术后SAM的处理

超声评价SAM机制：后叶高度、前叶及与瓣环尺寸的关系；减少或停用血管活性药物；补充容量（左房压力≥18-22mmHg）；β受体阻滞剂应用；房室运动的同步性；另外出现SAM时，可先不处理，观察至少30min。

通过以上措施，如果SAM和二尖瓣反流消失或者SAM和二尖瓣反流减轻，左心室主动脉压力梯度差降低，则无特殊处理，在心室重构后会进一步改善。若存在SAM结构性危险因素，持续SAM、二尖瓣反流和左心室主动脉压力梯度差升高，则行手术干预。

病例分享：患者术前不存在SAM危险因素，术后早期出现SAM，经调整后缓解，未进一步外科处理。

停机早期无SAM及二尖瓣反流：

出现SAM和二尖瓣反流：

通过减少血管活性药物，调整后SAM和二尖瓣反流消失。

超过轻度以上的反流是不能接受的，即便轻度关闭不全，远期反流再发的可能性也增高。如果存在反流束，仔细阅读超声，发现其机制。

早期认为100%的瓣膜修复是不可能实现的，但是随着技术的发展以及器械的熟练掌握，对于一些退行性改变，达到接近100%的修复已经成为现实。谷天祥教授认为，二尖瓣退行性病变的成功修复取决于适当的外科技术+耐心+细心，二尖瓣修复手术是一种精巧的手术，需要精心设计和细致操作。大量的研究与临床分析显示，与二尖瓣置换比较，修复手术死亡率更低，预后更好，体现了二尖瓣修复技术在临床中的优势。