年度盘点丨经皮冠状动脉介入治疗2022年度临床研究进展

近年来，欧美和中国冠状动脉血运重建指南、专家共识和文件相继颁布，为冠心病规范化诊治提供重要的管理要求。2021年美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）/美国心脏协会（American Heart Association，AHA）/心血管造影和介入学会（Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，SCAI）冠状动脉血运重建指南指出，冠状动脉血运重建决策需根究临床适应证、冠状动脉解剖（影像和功能学评估）以及合并症等因素。当最佳治疗决策不明确时，多学科或心脏团队讨论十分重要，坚持以患者为中心的原则。对左主干合并3支冠状动脉病变患者，传统上考虑外科手术。但随着新近PCI技术的进展和腔内影像学的广泛开展，对某些左主干（尤其是低中危左主干）患者，PCI较内科处理更能改善生存率。尽管冠状动脉病变的复杂程度影响血运重建的决策，但最近对4个随机对照研究的4 400例荟萃分析显示，PCI与CABG的5年全因死亡率无显著差异。该指南推荐，原则上，对ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者，急诊PCI时仅处理梗死相关动脉，对非梗死相关动脉分期介入（同期住院或出院后）。急性心肌梗死并发心原性休克时，同时处理梗死相关动脉和非梗死相关动脉通常有害。显然，在处理这些不稳定患者时，应考虑其他非冠状动脉解剖的因素。对糖尿病合并多支病变患者，多学科/心脏团队决策可优化冠状动脉血运重建。同样，CABG前进行危险分层［计算美国胸外科医师协会（Society of Thoracic Surgeons，STS）积分等］，术中应用动脉作为桥血管（尤其是内乳动脉行左前降支搭桥），可以提高远期桥血管通畅率和患者的生存率。

2021年欧洲心脏学会对非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）的诊治指南进行了修订，除了临床表现和生物标志物对诊断和预后分层推荐外，还对冠状动脉血运重建策略和时机进行了详细的阐述。推荐对具备下列至少一项极高危标准的患者，立即（＜2 h） 进行介入干预：（1）血液动力学不稳定或心原性休克；（2）即使药物治疗但仍反复/难治胸痛；（3）危及生命的心律失常；（4）心肌梗死机械并发症；（5）与本综合征明确相关的急性心力衰竭；（6）＞6个导联ST段压低＞1 mm合并aVR和（或）V1导联ST段抬高。对具备下列任何一项的高危患者行早期（＜24 h）PCI：（1）明确非STEMI诊断；（2）动态（新的）症状或无症状缺血性ST/T波改变；（3）心脏复苏后无ST段抬高或心原性休克；（4）全球急性冠状动脉事件注册研究（global registry of acute coronary events，GRACE）积分＞140分。在相关介入技术方面，推荐根据患者的临床状况、合并症以及冠状动脉病变严重程度（SYNTAX积分等），制定血运重建策略。不合并心原性休克的多支病变NSTE-ACS患者应考虑完全血运重建。如有怀疑，应进行冠状动脉内影像学检查，以明确自发性冠状动脉夹层。同样，对NSTE-ACS患者进行PCI时可考虑对非罪犯血管病变作功能学测定。2022年AHA的科学声明强调指出了老年人群急性冠状动脉综合征的生活方式及心脏代谢健康综合管理。

我国的冠状动脉血运重建规范化管理取得了很大进步，相继颁布了一些临床指南和专家共识。显然，急性胸痛评估和处理决策路径十分关键。在STEMI的诊治方面，胸痛中心的建设无疑是一种可以采用且非常有效的救治模式。2021年，16.8万例以上STEMI患者接受冠状动脉血运重建，占同期PCI总数的14.4%。其中，12.4万例（73.8%）接受直接PCI。在某些大城市（北京、上海等），STEMI患者接受直接PCI的比例高达90%以上。胸痛中心为这些极高危冠心病患者在短时间内提供迅速、完全开通阻塞的梗死相关动脉的机会，改善心功能，降低死亡率。最近，在NSTE-ACS规范化诊治方面，国家卫生健康委员会、心血管介入质量控制委员会强调，对NSTE-ACS患者在入院时必须进行危险分层，并以此作出治疗方案。明确要求，对这些患者进行危险分层是合理应用PCI技术的前提，即应用专业工具或采用特定的标准对这些患者的病情严重程度进行评估。其中，对中高危患者应进行PCI，对低危患者应在进行缺血评估后决定治疗方案。这些措施的落实有望进一步提高NSTE-ACS患者冠状动脉血运重建的管理质量，改善临床预后。

当前，尽管还缺乏随机对照临床试验的证据，但冠状动脉血运重建（尤其是PCI）已成为急性冠状动脉综合征并发心力衰竭患者优先采用的治疗策略。对急性心肌梗死合并心原性休克患者，除了对“罪犯”血管（病变）采取正确的介入处理策略外，严密的血液动力学监测和适时应用机械辅助循环装置等，有利于改善患者的临床预后。显然，在严重、复杂冠心病血运重建时，心脏团队密切协作、制定治疗决策十分重要。另一方面，相当一部分慢性冠状动脉综合征患者在接受冠状动脉血运重建时，存在慢性左心室收缩功能减退。既往随机对照试验、观察性研究和荟萃分析均证明，对合并慢性心力衰竭的多支血管病变患者，冠状动脉血运重建的远期疗效，明显优于单纯药物治疗。STICH随机对照试验结果表明，在56个月随访中，CABG组的全因死亡、心血管死亡和再次血运重建率显著低于单纯药物治疗组，且心绞痛发生减少、生活质量改善。而且，这一疗效在10年随访（STICHES研究）中得到充分维持。最近公布的REVIVED-BCIS2随机试验，首次在射血分数＜35%、严重冠状动脉病变、存在心肌活性的患者中，比较PCI与药物治疗的疗效和安全性。3.4年随访结果显示，PCI联合药物治疗组与单纯药物治疗组的主要终点（全因死亡/心力衰竭住院；37.2%比38.0%，P=0.96）和次要终点（6/12个月左心室射血分数和生活质量）差异均无统计学意义。然而，REVIVED-BCIS2试验剔除了严重心绞痛或近期急性冠状动脉综合征的患者，因此，PCI在这些情形时仍是一种选择。至今，在严重左心室收缩功能减退患者中比较PCI与CABG的有效性和安全性方面，尚无大规模随机对照试验。最近，对4 794例射血分数＜35%患者的倾向性积分校正分析（propensity-score adjusted analysis）表明，当同时存在左前降支、左主干病变或多支血管病变时，PCI组的5年随访期全因死亡、心血管死亡、再次冠状动脉血运重建、心力衰竭再入院和心肌梗死风险显著高于CABG组。但还有研究显示，重度左心室收缩功能减退患者接受PCI后死亡、心肌梗死和脑卒中发生率明显高于CABG组，而在轻度左心室收缩功能减退患者两种冠状动脉血运重建的预后结果相似。近年来，PCI操作技术、介入器材、辅助循环装置应用等均取得了很大进展，绝大多数患者得到冠状动脉完全血运重建，改善远期临床预后。

2. 1  左主干病变PCI

左主干病变（直径减小＞50%） 约占总冠状动脉病变的2.5%~10.0%，且80%合并左主干分叉病变。最近，中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会制定了《中国冠状动脉左主干分叉病变介入治疗指南》，内容包括左主干病变的分型、危险评估系统、质量控制体系、血运重建策略选择（预处理和支架选择、介入术式选择、术中辅助诊疗技术、药物涂层球囊应用以及机械循环支持）、PCI后双联抗血小板治疗（dual anti-platelet therapy，DAPT）以及术后随访和长期管理等。此外，欧美和中国冠状动脉血运重建指南均推荐应用腔内影像学技术指导左主干PCI。实际上，单纯冠状动脉造影对显示左主干远端分叉和左前降支开口病变存在一定的局限性（病变缩短、血管重叠和显示不清），这些因素可增加操作者对左主干病变部位的误判，降低手术成功率，影响临床预后。重要的是，血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）发现左主干远端病变常累及左前降支开口，如左主干与左前降支直径差别不大，单支架跨越联合近端优化技术（proximal optimalization technique，POT）已成为左前降支开口病变（累及左主干）的最佳治疗策略。左主干分叉病变术后最小管腔面积应遵循“5，6，7，8原则”，即左回旋支开口＞5.0 mm²，左前降支开口＞6.0 mm²，分支汇合处＞7.0 mm²，汇合处以上左主干＞8.0 mm²。光学相干断层成像（optical coherence tomography， OCT） 在左主干病变PCI中的研究较少。现有的证据提示，左主干PCI时，OCT可及时检出和纠正急性支架膨胀不全和贴壁不良，这些对改善中期造影预后有益。因此，OCT指导左主干中/远端病变PCI（开口病变除外）具有可行性和安全性。结合国内外临床试验和观察性研究结果，我国专家提出了对这一特殊和高危冠状动脉病变的PCI推荐意见，有望进一步规范左主干分叉病变介入治疗，提高我国在这方面的整体水平。

2. 2  CTO-PCI

冠状动脉病变中，约16%~20%为CTO病变。我国的CTO-PCI数量逐年增加，手术成功率不断提高（90%以上），且并发症发生率明显降低。大量的回顾性分析表明，成功的CTO-PCI具有多方面益处，包括缓解心绞痛症状、改善生活质量和运动耐量、减低心肌缺血负荷、稳定心电活动和减少心律失常，甚至降低死亡率。最近的研究发现，成功的CTO-PCI使左心室收缩功能减退的患者，术后射血分数改善，左心室逆重构，并且这些有益的作用在CTO病变伴良好侧支形成的非糖尿病患者中更加明显。

充分的术前准备（尤其是仔细的心肌缺血评估、冠状动脉造影阅片）、选择合适的血管路径或侧支、操作时导丝沿血管结构内走向、采用主动迎接技术（active greeting technique，AGT）及各种前向和逆向开通技术、高危患者机械辅助循环支持、对比剂/放射量控制等，均对CTO-PCI操作成功率至关重要。欧美和亚太地区（包括中国）的专家根据冠状动脉病变解剖特征（阻塞端形态、阻塞段长度、病变血管质量、侧支形成状况、是否存在钙化等）和操作者亲身经验，制定（或更新）了CTO-PCI路径和专家共识。增加投资技术（investment technique）， 即内膜下斑块修饰6~8周后再行PCI，有益于操作的成功率和安全性。最近的专家共识将CTO-PCI推荐水平下调为Ⅱb。

除合理使用各种介入技术外，术前冠状动脉CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）和术中腔内影像技术（特别是IVUS）的应用，有助于CTO-PCI策略优化、操作技术选择。显然，IVUS可以准确地识别浅层和深层钙化、近端钙化区域、夹层和侧支，这些确保术中能够更有效、更可控地穿过导丝，提高CTO-PCI的成功率。当拟定正向介入治疗时，IVUS能够帮助确定闭塞病变的入点，判断导丝在CTO病变中的位置等。同时，若导丝进入内膜下区域，IVUS可以帮助导丝重入调整位置。支架置入后IVUS检查，有利于根据支架贴壁情况选择是否进行后扩张，减少支架置入后夹层、动脉瘤等不良事件的发生。有趣的是，IVUS指导前向主动真腔寻径（active antegrade true-lumen seeking，ATS）作为前向或逆向技术均不适用时的首选手段，不仅能够明确导丝是否位于真腔而发挥“诊断功能”，而且还能够明确真腔方向，根据实际情况主动调整导丝穿刺进入真腔进而开通CTO病变起到“治疗作用”。IVUS-ATS作为前向或逆向技术都行不通时的补充手段，既可以提高复杂CTO病变进行PCI的成功率，也可以有效降低复杂CTO病变开通时发生并发症的风险，改善CTO病变患者的预后。因此，IVUS指导CTO-PCI能够改善CTO病变患者的预后，提高生存率。

2. 3  严重钙化病变PCI

冠状动脉严重钙化病变常见，尤其是在高龄或存在合并症（慢性肾病、糖尿病等）患者中，是远期临床预后不佳的独立决定因素。严重钙化病变PCI时常需要一些附加的工具以适当预处理冠状动脉病变，常用的技术包括高压球囊扩张、冠状动脉内斑块旋磨术和激光斑块消融术。腔内影像技术的使用有利于严重钙化病变斑块旋磨术终点判断的评估。最近的动物实验表明IVL安全。临床上，应用IVL可对钙化病变进行修饰。Disrupt CAD 研究包括628例原发靶病变严重钙化患者，IVL使PCI操作安全性和成功率均超过92%，30 d靶病变失败、心原性死亡和支架血栓形成发生率分别为7.2%、0.5%和0.8%。IVL后和最终严重血管造影并发症发生率为2.1%和0.3%，无IVL相关的冠状动脉穿孔、急性血管闭塞和无复流。这些结果证明，冠状动脉IVL安全，且有利于严重钙化病变的支架置入，操作成功率增高。

3. 1  腔内影像学

目前，临床上最常用的冠状动脉内显像技术包括IVUS、OCT和近红外光谱成像（near-infrared spectroscopy，NIRS）等，尤其是IVUS和OCT已在国内广泛用于复杂、高危冠状动脉病变的血运重建。与冠状动脉造影相比，腔内影像技术因其具有更清晰的分辨率，因此能实时反映血管内结构，明确病变斑块的负荷、类型和形态，显示急性冠状动脉综合征相关的易损斑块的特征（富含脂质、薄纤维帽、衰减性和低回声斑块等）。同样，腔内影像学有助于钙化病变评估，优化严重钙化病变的PCI。例如，为了避免支架膨胀不足，对于厚度＜0.3 mm的钙化环可以采用非顺应性、切割或者棘突球囊等进行高压扩张，促使环形钙化断裂。而在厚度为0.4~0.5 mm的环形钙化中，单纯应用棘突球囊治疗也能实现钙化断裂。冠状动脉斑块旋磨术被建议用于最大角度＞180°，最大长度＞5 mm，厚度＞0.5 mm的钙化病变来进行充分的预处理。众多的随机研究和临床观察以及荟萃分析结果显示，与冠状动脉造影指导PCI相比，腔内影像学（包括OCT和IVUS）指导PCI优化支架置入可降低心血管死亡风险、心肌梗死、靶病变血运重建和支架血栓形成。

3. 2  功能学评估

临床上， 冠状动脉功能学评估在指导PCI中的作用受到高度重视，尤其在对冠状动脉临界病变做出介入决策时。以往的FAME系列研究结果表明，在稳定性冠心病患者中，血流储备分数（fractional flow reserve， FFR）指导的PCI或CABG的远期临床疗效（严重不良心脏事件减少）明显优于血管造影指导的冠状动脉血运重建。同样，DEFER试验表明，根据FFR判断为非血液动力学明显狭窄的冠状动脉病变，可以安全地推迟PCI，且不影响远期预后。这些研究结果表明，冠状动脉狭窄的生理学评估对优化血运重建策略至关重要。因此，最近欧美及我国的冠状动脉介入指南均将FFR指导PCI列为Ⅰa类推荐。

临床上，冠状动脉病变功能学评估的经典方法是行FFR测定。近年来，以FFR作为“金标准”探讨了一些简便或无创性测定技术，例如，瞬时无波形比值（instantaneous wave-free ratio，iFR）、IVUS-FFR、OCT-FFR、冠状动脉CT造影衍生的FFR（CT-FFR）和定量血流比值（quantitative flow ratio， QFR）等。应该指出，尽管冠状动脉狭窄的功能学评估深受临床医师的青睐，但须认识其存在某些潜在的局限性。在稳定性冠心病伴FFR减低的患者中，与单纯内科治疗相比，PCI联合内科治疗并不显著降低死亡、非致死性心肌梗死、非计划血运重建或心绞痛的发生率。这些提示，FFR检出心外膜冠状动脉狭窄引起心肌缺血，但后者与心肌梗死或死亡并非存在直接因果关系。FFR由冠状动脉狭窄引起的压力阶差测得，因此，当微血管功能不全伴阻力增高时，FFR增大且被误认为“正常”，这样有可能使这些患者得不到必要的治疗而增加将来发生不良事件的风险。FFR无法评估斑块稳定性， 而易损斑块是发生主要不良心脏事件的独立预测因素。显然，对冠状动脉中度狭窄伴易损斑块的高危患者，单纯测定FFR容易产生假阴性结果。

3. 3  优化冠状动脉临界病变的处理策略

最近陆续公布了在处理冠状动脉临界病变（目测管腔内径减小40%~70%）时，比较FFR指导PCI与IVUS或OCT指导PCI效果的临床试验结果。在FLAVOUR试验中，Koo等将1 682例冠状动脉临界病变的患者以1︰1随机分配至FFR指导PCI组（FFR组）和IVUS指导PCI组（IVUS组）。入选PCI的标准为IVUS：最小管腔面积＜3 mm²或3~4 mm²但斑块负荷＞70%；FFR：＜0.80。比较两种技术的PCI术后主要复合终点（24个月死亡、心肌梗死、再次血运重建）。结果显示，FFR组中需要PCI（44.4%）明显低于IVUS组（65.3%）。24个月随访中，FFR组主要复合终点较IVUS组减低（8.1%比8.5%，P=0.01）。研究结果提示，对冠状动脉临界病变患者FFR指导PCI减少手术操作，并达到IVUS指导PCI非劣的远期临床效果。FORZA试验比较了冠状动脉临界病变患者OCT指导PCI（OCT组）与FFR指导PCI（FFR组）的临床效果。以1︰1随机入组患者，入选PCI的标准为FFR：＜0.80；OCT：管腔狭窄面积＞75%或50%~75%时最小管腔面积＜2.5 mm²或斑块破裂。比较两种技术的主要复合终点（PCI术后13个月明显心绞痛、不良心脏事件）和医疗费用。结果显示，FFR组的主要终点或明显心绞痛发生率显著高于OCT组（14.8%比8.0%，P=0.048），但每一不良事件发生率差异均无统计学意义（均P＞0.05）。此外，13个月随访中，FFR组总医疗费用低于OCT组。该研究提示，对冠状动脉临界病变患者，OCT指导PCI使不良心脏事件和明显心绞痛减低。FFR指导PCI使药物治疗增多，但医疗费用减低。COMBINE（OCT-FFR）为首个联合OCT检出薄纤维帽斑块（thin-cap fibroatheroma，TCFA）与FFR预测糖尿病患者不良预后的前瞻性、多中心研究。结果显示，FFR＞0.80但存在TCFA的患者其主要不良心脏事件发生率显著高于无TCFA者，且与FFR＜0.80患者无明显差异。这些研究表明，在冠状动脉中度狭窄患者中，相当一部分FFR＞0.80病变虽无心肌缺血但仍因存在TCFA而处于不稳定状态。因此，冠状动脉狭窄功能学评估联合腔内影像学检查有助于提高识别FFR正常的高危患者的准确性，采取个体化治疗。

长期以来，双联抗血小板治疗（dual anti-platelet therapy，DAPT）已成为慢性或急性冠状动脉综合征接受PCI患者预防冠状动脉和脑血管血栓性事件的标准疗法，但是如何选择最佳疗程和用药方法等仍存在严重挑战。为此，近年来国内外已开展多项临床研究。随机对照试验、观察性研究和荟萃分析结果显示，与指南推荐的标准DAPT疗程相比，药物洗脱支架PCI后短期（＜6个月）DAPT继续予P2Y₁₂抑制剂单药治疗（不用阿司匹林）显著降低出血风险，且不增加血栓和缺血性事件。显然，这一疗法尤其适用于出血风险高的患者。新近指南均推荐对这些患者抗栓治疗前进行出血与缺血风险分层，以优化DAPT疗程和抗血小板药物选择，为临床实践提供指导。实际上，临床上已有多种缺血和出血风险分层的方法（例如，PRECISE-DAPT积分、DAPT积分、血小板功能测定），用以指导升阶（escalation）或降阶（de-escalation）抗血小板治疗，改善PCI后远期临床预后。TAILOR PCI研究（其中84%为急性冠状动脉综合征患者）显示，基因指导的P2Y₁₂降阶治疗在纯临床获益方面非劣于标准疗法，但小出血发生率降低。现有的证据还不足以支持临床常规应用基因指导P2Y₁₂抑制剂应用，这一方法仅用于某些特别高危患者。最近ABCD-GENE积分整合多个临床因素（年龄、身体质量指数、慢性肾病、糖尿病等）和CYP2C19基因分型，检出氯吡格雷高血小板反应性以及将来发生死亡、心肌梗死、脑卒中的患者。对ABCD-GENE积分高的患者考虑氯吡格雷升阶为更强的抗血小板药物。

应该指出，上述PCI患者危险分层系统和抗血小板策略大多基于国外的报道，在国内验证这些方法时常产生不一致的结果。依据适合中国冠心病患者的治疗、改善临床预后的方法，建立我国风险分层系统和抗血小板策略尤为重要。

经过近40年的历程，PCI已成为当今我国临床心血管医师诊治冠心病患者的最常用手段。PCI的临床适应证已涵盖所有的急性和慢性冠状动脉综合征（伴或不伴内科合并症）。介入相关器材（械）和操作技术的进步使几乎所有类型的冠状动脉病变得到成功治疗。腔内影像检查和功能学评估的广泛开展以及PCI后抗血小板的管理，进一步优化和精准PCI策略，改善了远期临床疗效。应该指出，本文仅是对日新月异的PCI领域中某些临床研究新进展作一简要回顾。希望读者能认真学习国内外颁布的多个冠状动脉血运重建领域的重要指南和专家共识，结合国情深入解读相关的临床试验和观察结果，指导日常工作实践。将来，“以患者为中心”的冠状动脉血运重建常态化综合管理仍是重中之重。PCI与结构性心脏病介入治疗的结合情形将越来越常见，其策略有待探讨。冠状动脉病变特征和功能学评估新技术的有机融合将进一步拓展。此外，“介入少（无）置入”的理念需遵循，但药物涂层球囊的规范化使用还需加强。最后，期待创建更多适合我国冠心病患者的风险分层系统和PCI后综合管理方案（抗栓/DAPT策略，调脂和二级预防等）。同样，在建设中国特色创新强国的方针指引下，推进心血管医疗器械（材）产业创新和国产化，使我国的医疗卫生和心血管介入事业更加健康发展，使更多患者得益。

参考文献：略

本文刊于：中国介入心脏病学杂志，2023，31（1）：25-32.

DOI：  10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2023. 01. 005

沈迎  王伟民  张奇  周玉杰  沈卫峰

本文来源：中国介入心脏病学杂志