郭丽君教授：全面评估冠脉缺血，精准指导冠心病PCI诊疗

郭丽君教授：冠心病心肌缺血的核心机制在于心肌供血与需血的平衡被打破，其中的病理生理机制较为复杂。心肌缺血不仅涉及到冠状动脉系统，其中包括心外膜大血管和心肌内众多的微血管，如前小动脉、小动脉、毛细血管，还涉及到冠状静脉系统。另外心肌缺血也不局限于冠脉系统，身体代谢异常，需血量增多，血供减少，组织利用氧能力降低也会导致心肌缺血。甲亢、肥厚型心肌病、严重贫血，还有高黏血症等，都有可能会造成心肌缺血。

冠状动脉循环的供血问题一直是临床关注的焦点。心脏作为高耗能器官，其血流调整和其他组织器官略有差异。当机体内其他组织器官需血量增多时，会通过增加供血量和提高组织细胞摄氧量来满足代谢需求。但是心脏本身是一个高耗能、高耗氧的器官，经过一个心动周期后，冠脉血流中约80%甚至更多的氧已被心肌摄取。这种情况下，再想通过增加心肌细胞的摄氧能力来满足心肌代谢需求，并不能解决问题。因此，冠状动脉循环的供血至关重要。

1.微循环结构异常

2.微循环功能异常

综上，从冠脉系统上来讲，冠脉大血管的高度狭窄限制血流，微循环结构和功能的异常影响血流调节，均会导致心肌缺血的发生。除此之外，高血压、肥厚型心肌病、严重心衰等心血管疾病，以及甲亢、严重贫血、高黏血症等其他系统疾病也会引发心肌缺血。因此，临床评估心肌缺血时，应当拓宽认知视野，不能仅局限于心外膜大血管，还需重视微循环，综合多方面因素进行全面考量。

郭丽君教授：自上世纪五十年代后期冠脉造影技术应用于临床以来，冠脉管腔直径的狭窄程度一直是评估心外膜血管病变的主要指标。既往认为，血管腔直径狭窄大于等于50%可诊断为冠心病。进入PCI时代，临床认为血管腔直径狭窄超过70%可以考虑介入治疗。然而这种单纯以狭窄程度作为评估标准的模式存在一定局限性。血管狭窄程度与心肌缺血虽呈正相关，但并非所有的血管狭窄都会引起严重的心肌缺血。如果狭窄位于大血管近段或主干，比如左主干狭窄超过30%就可能会引起大面积心肌缺血。但如果是小的末端血管，即使狭窄超过90%，由于供血范围小，其导致的心肌缺血也并不明显，对患者心脏整体结构和功能影响也比较小。所以对心外膜大血管的评估，首先需要进行冠脉造影，除此之外，为客观、精准地评估狭窄病变与心肌缺血之间的关系，还需进行冠脉功能学评估——血流储备分数（FFR）。

郭丽君教授：近年来，冠状动脉微血管疾病（CMD）受到国内外的广泛关注。临床实践发现，超过一半的心绞痛患者在接受冠脉造影检查后未检出阻塞性冠状动脉病变（管腔直径狭窄≥50%）。由于CMD导致的心肌缺血可引发患者反复胸痛，导致其频繁就医，生活质量大打折扣，并且增加医疗负担。因此，对于心肌缺血的患者，除了评估冠脉大血管外，临床越来越重视微循环功能的评估。

1.无创检测方法

目前可采取单光子发射计算机断层成像术（SPECT）、正电子发射计算机断层扫描（PET）、心脏磁共振成像（CMR）等无创功能性成像方法对冠脉微循环进行评估。无创检测方法主要是通过对比静息和最大充血状态下冠状动脉血流量比值，从而获得冠状动脉血流储备（CFR）。CFR是能够综合反映心外膜大血管和冠脉微循环对心肌供血能力的重要生理学指标。

但在临床实践中，如果不结合冠脉造影，仅通过无创的检测方法获得的CFR往往无法区分缺血是由微循环异常造成的，还是心外膜大血管病变引起的。只有结合血管反应性评估（如乙酰胆碱激发试验），再结合有创的微循环评估技术，才能达到对整个冠脉系统较为全面的评估，明确患者心肌缺血病因及冠脉病变的具体位置，从而指导临床有针对性的治疗。

2.有创检测方法

在PCI临床应用的早期阶段，Andreas Grüntzig教授就敏锐地关注到冠状动脉血流动力学评估的重要性，实时测量术前术后狭窄段的压力阶差，并将术后压差降低作为手术成功的标志。在其研究基础上，后续发展出多种冠脉血流动力学评估技术。多普勒导丝通过测量基础与充血血流速度，计算CFR。然而，该方法受导丝在管腔中的位置、管腔中流速分布等因素的影响，仅适用于无阻塞性冠脉病变患者的微血管功能评估。评估冠脉微循环的有创方法还包括选择性冠状动脉造影技术，从心外膜冠状动脉显影速度和心肌显影速度两个方面间接评价冠状动脉微血管功能。

郭丽君教授：全面冠脉功能学评估的临床应用场景是非常多的。

1.FFR：其简化定义为心肌最大程度充血状态下，冠脉狭窄远端压力（Pd）与冠脉开口压力（Pa）的比值，能够准确评估病变是否限制血流引起心肌缺血。

➤PCI术前：经过验证的Cutoff值，明确是否缺血及确定病变血管；

➤PCI术中：通过精准的Pullback曲线，定位血管病变部位及处理优先级；

2.微循环功能学评估（IMR等）：目前国内常使用带有温度传感器的压力导丝进行IMR等的检测。

若患者同时伴有CMD，临床从改善心肌缺血的层面，可以使用一些改善微循环或者改善心肌耗氧量的药物；同时严格控制容易引起动脉粥样硬化的危险因素如高血压、高脂血症、糖尿病等；另外加强患者随访管理。所以全面的冠脉功能学评估，对指导后续患者的全程管理，起到很好的作用。

综上，目前基于压力导丝的功能学评估指标如IMR、FFR等，贯穿冠心病诊断的全过程：可以从诊断大血管病变入手，进一步评估微循环功能情况。若大血管不存在病变，则一定要进行微循环功能的评估；若大血管存在病变，在进行介入治疗时也不能忽视微循环，要考虑到患者可能同时伴有CMD的情况，全面地进行评估。

郭丽君教授：首先，全面的冠状动脉功能学评估能够精准指导冠心病治疗策略的制定。患者存在心肌缺血，只有明确其缺血病因，才能够精准化治疗：1.心外膜大血管狭窄引起的，介入治疗往往能显著改善患者症状。2.心外膜大血管病变合并有CMD，且大血管病变不严重的情况下，单纯解决大血管病变作用并不大，及时对患者进行药物干预、生活方式改善、控制危险因素等治疗效果更好。

其次，全面的冠状动脉功能学评估在预后判断方面具有重要价值。既往部分胸痛患者被认为是神经官能症，临床不予干预，现在看来可能与CMD有关。CMD在临床占比较大，这类患者如未得到及时干预，其心血管不良事件发生率显著增高。因此，对确诊CMD的患者应当采取积极的治疗策略，包括优化药物治疗和危险因素控制等，以改善其临床症状、提高生活质量，并降低远期心血管事件风险。

对冠脉系统进行全面评估，首先需要通过冠脉造影来排除大血管病变，必要时可以结合血管内超声或光学相干断层扫描等腔内影像学技术，对血管壁病变进行评估；接着需要对血管功能进行评估，排除血管痉挛的存在；最后进入到微循环功能的评估。只有完成这三个层次的评估，才能全面了解冠脉系统的结构和功能状态，精准判断心肌缺血病因，为个体化治疗方案提供可靠依据。