学术分享丨薛松教授：David手术用于急性A型主动脉夹层根部处理的单中心临床经验

2023-02-21 17:35:14

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1992年，加拿大学者David提出保留主动脉瓣的主动脉根部替换术，即David手术，由于该术式强行将主动脉窦拉升至同一水平位置，术后易出现主动脉瓣关闭不全等并发症，英国外科医生Yacoub对其进行改良，设计出DavidⅡ型手术，而原先的则称为David Ⅰ手术。两者基本原理类似，主要目的都是保住主动脉瓣的同时替换病变的主动脉根部。

David手术的优势在于能够保留患者自身的主动脉瓣，术后可保留其功能，避免人工心脏瓣膜置换术后血栓、退变、出血等并发症发生，患者术后生活质量较高。但虽然经历了多年的发展，David手术仍然是一个相对复杂和难度高的手术，对术者的经验和患者的瓣膜条件要求较高。来自上海交通大学医学院附属仁济医院的的薛松教授在第十四届阜外主动脉病变治疗研讨会上分享了David手术用于急性A型主动脉夹层根部处理的单中心临床经验。

急性主动脉夹层根部处理常用术式包括：Bentall术、Cabrol术、Wheat术、窦及瓣成形术、单纯升主动脉置换等。

一

VSRR发展历史

保留主动脉瓣的主动脉根部手术（Valve-sparing aortic root replacement, VSRR）

1979年，Yacoub首先应用成形法（Remodeling）行VSRR手术。（成形法后来又称为DavidⅡ手术）
1989年，David为一名患有马凡氏综合征的年轻女性应用再植法（Reimplantation）实施了第一例VSRR手术。（再植法后来又称为DavidⅠ手术）
其后，又有David Ⅲ、David Ⅳ、DavidⅤ等手术。

二

David手术的可行性

急性主动脉夹层David手术已成为处理主动脉根部病变的成熟术式。大量报道其中远期随访结果满意，最早期病例主要是用于真性主动脉瘤。

David手术应用于A型主动脉夹层安全性良好。德国法兰克福Monsefi报道的应用David治疗A型夹层长期随访结果：10年生存率88%，免予再次手术率81%。

对Marfan患者，David手术依旧安全。既往多个文献报道过应用VSR手术治疗主动脉夹层中远期随访结果满意。即使对于Marfan主动脉夹层患者，应用David手术处理处理主动脉根部也是安全的。

德国汉诺威医学中心Beckmann教授报道一组单中心25年长期随访的732例DavidⅠ手术病人，其中144例应用于急性A型夹层。结果表明，DavidⅠ手术对于择期手术以及急性A型主动脉夹层手术的长期效果非常满意。

AATA患者行David手术的长期随访结果与非AATA患者随访结果无差异。

《ANN THORAC SURG》杂志报道的一项研究显示，应用David手术处理AATD病人主动脉根部，并与Bentall手术相比较，David手术在术后并发症发生率和长期随访生存率方面优于Bentall手术；但是，David手术组病人年龄明显更年轻（45-61岁），其他术前条件也明显优于Bentall组患者。

国内王春生教授团队报道的David手术应用于急性A型主动脉夹层，并与Bentall手术相比较围术期死亡以及术后五年的随访结果，David手术与Bentall手术有着相似的临床效果。入组的患者手术更复杂，均同期行全弓替换加术中象鼻。匹配比较的两组病人，术前在年龄等方面无明显差异（除David组瓣环较Bentall组更小）。

三

经验分享

上海交通大学医学院附属仁济医院从2014年开始开展David手术，初期主要用于主动脉根部瘤手术。自2016年11月开始开展David手术治疗急性A型主动脉夹层。迄今为止共完成的28例病人，对围术期及中期随访结果进行探讨。