破裂腹主动脉瘤如何治疗？
破裂腹主动脉瘤（Ruptured abdominal aortic aneurysm，RAAA）是一种危及生命的疾病，通常在破裂后短时间内即可造成致命性后果。据报道，RAAA 的总死亡率超过 80%[1]。
动脉瘤破裂前有哪些先兆？
动脉瘤不稳定或先兆破裂的影像学特征包括动脉瘤增大，血栓－管径比率低，腹主动脉瘤内腹壁血栓出现外周性的新月形高密度影，动脉瘤上合并子瘤及瘤内破裂等。患者会出现腹部及腰部钝痛等不适。此时，应密切监测患者生命体征，选择降压效果较平稳的药物（如乌拉地尔等）严格控制血压，尽早安排手术治疗。
腹主动脉瘤一旦破裂，原则上急诊手术是挽救患者生命的唯一手段，然而手术结果并不令人满意，其术后死亡率仍高达 30%~70% [2]。开放手术（Open surgery repair，OSR）是治疗 RAAA 的主要治疗手段，但随着血管腔内修复术（Endovascular aneurysm repair，EVAR）的不断发展，急诊 EVRA 在 RAAA 的治疗中也起到重要作用。
RAAA 手术方式该如何选择？
RAAA 首选 OSR 或 EVRA 仍然存在争议。显然，很难在相同的条件下对这两种手术方式进行比较。国外的一项研究（IMPROVE TRIAL）对这两种手术方式进行了前瞻性比较 [3]。研究中，RAAA 患者被随机分为 OSR 组和 EVRA 组，结果发现两组患者短期生存率并无显著差异，结果证明这两种治疗方式是等效的；后者患者住院时间较短，直接出院比例较高。值得注意的是，被随机分配到 EVRA 组的患者只有约 54.5% 实际接受了 EVRA 治疗，随机分配到 OSR 组的患者中也有部分接受了 EVAR 手术。手术方式的调整与 RAAA 患者动脉瘤的解剖形态及支架移植物储备等多个因素有关。
图 1. 破裂腹主动脉瘤的治疗流程
RAAA 术后并发症该如何处理？
RAAA 术后可能会出现各种并发症，包括术后出血、心力衰竭、呼吸衰竭、肠缺血和肾功能衰竭等。这些并发症大多可以用腹腔间隔室综合征（ACS）来解释。
ACS 是 RAAA 修复术后的致命并发症，其发生主要与术后肠壁水肿和 / 或腹膜后血肿使腹腔内压力（Intra-abdominal pressure，IAP）升高有关。无论 OSR 或 EVRA，术后均可能出现 ACS。如果处理不当，其相关死亡率可高达 80%~100%。大量液体复苏、反复输血、严重酸中毒、低体温和高体重指数等均是 ACS 发生的独立危险因素[4]。
腹腔开放减压术（Open surgical decompression，OSD）是预防及处理该致命并发症的有效治疗手段[5]。它能有效降低 IAP，及时逆转因腹内高压而造成的内脏器官灌注不足等问题，从而降低死亡率。
RAAA 术后，如肠管水肿严重和 / 或有较大的后腹膜血肿形成而导致 IAP 过高时，可预防性地行 OSD 以防止 ACS 的发生；未行预防性 OSD 的患者术后需持续监测 IAP，当 IAP>20 mmHg 且合并器官功能障碍，如肾功能衰竭或循环不稳定时，需立即行 OSD 治疗。
图 2. 术后评估是否行腹腔开放减压术的流程
图 3. OSD 创面处理：创面辅助负压闭合术
1. 连接负压源的管道；2. 聚氨酯泡沫塑料；3. 缝合在腹部开放切口筋膜边缘的外科补片；4. 防粘连的塑料半透膜；5. 肠管；6. 腹壁
当患者血流动力学稳定，IAP<20 mmHg，且评估关腹后腹内压不会再次升高后，才能进行腹部切口的延迟闭合。腹部切口延迟闭合后，仍需密切关注患者血流动力学状态及 IAP 变化，以及时发现 ACS 复发的情况。
小结
RAAA 是一种危及生命的疾病，需要立即干预才能脱离危险；然而，治疗效果仍然不令人满意。当 RAAA 患者被送到医院时，应该尽快进行紧急手术。虽然 EVAR 在满足各种条件时可能是一个非常有效的选择，但 OSR 仍然是最适用于任何情况的治疗方法。因此，所有的血管外科医生都需要精通这两种方法。另外，手术结束并不意味着治疗的结束，治疗或预防 ACS 将有助于降低 RAAA 死亡率。
参考文献：
1.Bown, M.J., A.J. Sutton, P.R. Bell, et al., A meta-analysis of 50 years of ruptured abdominal aortic aneurysm repair. Br J Surg, 2002. 89(6): p. 714-30.doi:10.1046/j.1365-2168.2002.02122.x
2.Ito, H., Operative Strategy of Ruptured Abdominal Aortic Aneurysms and Management of Postoperative Complications. Ann Vasc Dis, 2019. 12(3): p. 323-328.doi:10.3400/avd.ra.19-00074
3.Powell, J.T., M.J. Sweeting, M.M. Thompson, et al., Endovascular or open repair strategy for ruptured abdominal aortic aneurysm: 30 day outcomes from IMPROVE randomised trial. Bmj, 2014. 348: p. f7661.doi:10.1136/bmj.f7661
4.Carr, J.A., Abdominal compartment syndrome: a decade of progress. J Am Coll Surg, 2013. 216(1): p. 135-46.doi:10.1016/j.jamcollsurg.2012.09.004
5.Aizawa, K., S. Ohki, and Y. Misawa, Open Surgical Decompression Is Useful for the Prevention and Treatment of Abdominal Compartment Syndrome after the Repair of Ruptured Abdominal Aortic and Iliac Artery Aneurysm. Ann Vasc Dis, 2018. 11(2): p. 196-201.doi:10.3400/avd.oa.17-00098
来源：心血管时间，作者李晓强、张业鹏，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。