首都医科大学附属北京天坛神经病学中心曲辉教授—难治性高血压
近日，首都医科大学附属北京天坛神经病学中心曲辉教授以“难治性高血压”为题带来了精彩的学术报告。
难治性高血压（RT）被定义为尽管使用≥3种最佳剂量的降压药物（通常包括长效CCB、ARB/ACEI、利尿剂）进行治疗，但血压仍高于目标血压，使用降压药物也需为最大剂量或最大可耐受剂量。
难治性高血压（RT）被定义为尽管使用≥3种最佳剂量的降压药物（通常包括长效CCB、ARB/ACEI、利尿剂）进行治疗，但血压仍高于目标血压，使用降压药物也需为最大剂量或最大可耐受剂量。
血压测量、诊断和治疗目标血压阈值应符合现行临床实践指南。服用≥3种最大剂量或最大耐受剂量的抗高血压药，通常包括长效CCB、肾素－血管紧张素系统阻滞剂（ACEl或ARB）和利尿剂，具有白大衣效应的患者不应包括在RH的定义中。RH的诊断需要排除抗高血压药物的不依从性。多部指南均对RH 进行了推荐，特别AHA在2018年进行了单独指南编写，指南循证医学证据相对较少，但对临床的帮助仍较大。可能RH（apparent treatment RH(aTRH)） 是临床中需要慎重辨别的问题，如果患者药物剂量、药物依从性、诊室外血压情况等问题没有达到诊断标准，那就需要考虑到aRH。
难治性高血压临床预后普遍较差，尤其对心脏和肾脏会造成较大的负担。研究（>400000Pts）表明，RH患者较没有RH的患者患病风险明显增加，心衰发病率达46%，终末期肾病达32%，缺血性心脏病达24%，卒中发病率达14%，死亡6%。
RH危险因素有很多，目前可以确定的包括：RH的人口统计学相关性包括黑人种、年龄较大人群和男性；合并症：肥胖、左室肥厚、蛋白尿、糖尿病、CKD、OSA；周围动脉和颈动脉动脉粥样硬化，内皮功能减退，动脉顺应性下降、全身动脉阻抗增加。RH也与代谢紊乱，包括血钠、高尿酸血症、醛固酮过量、肾素水平抑制，以及基因有关。
一、RH诊断
依从性
评估和确保最佳的药物依从性是评估和管理ＲＨ患者的重要步骤。主要是：遵循建议（依从性）和坚持治疗（坚持）。充分依从性通常定义为服用至少80％的剂量，这临界值的科学依据尚不清楚。依从性的复杂性和动态性很难衡量，特别是通过任何单一的评估，理想情况下，对依从性的准确评估应涉及多种方法的组合，没有衡量依从性的黄金标准。间接方法，如药丸计数、自我报告和处方补充数据等，简单，便宜，并且广泛使用，但容易高估依从性。而直接方法，如尿液或血液测量药物或代谢物被认为更强大，但相对昂贵，可用性有限。
改善抗高血压药物依从性的有效策略包括：1、减少每日用药次数：使用每日一次给药的药物，而不是需要每日多次大剂量的药物，并在可用时使用固定剂量的组合药物；2、使用低成本和通用的抗高血压药（RH患者通常患有多种慢性疾病需要药物治疗）；3、减少取药次数：合并补充药物，即尽量减少前往药房获得所有处方药的次数。
血压测量方法
血压测量不准确可能导致出现RH。适当的血压测量：（１）患者排空尿，在安静的病房静坐5分钟，背部、手臂和脚要有支撑；（２）血压袖带气囊长度至少为臂围80％，宽度至少为40％：（３）将袖带保持在心脏水平；（４）间隔1分钟测量至少２次。
白大褂效应容易出现在女性患者、高血压患者，及老女性患者中，可以通过24小时ABPM轻松识别，上臂家用血压监测仪优于腕部血压监测仪。
生活方式
以下几种生活方式可能导致出现RH。肥胖；钠摄入量；饮酒；体育活动；睡眠∶OSA、睡眠不足和过长；社会心理应激（如职业压力、社会支持率低）、负面人格特质（焦虑、愤怒、抑郁）与高血压有关；环境∶大声的噪音（如交通），较冷的温度（如冬季），较高的海拔和空气污染物。
药物
非甾体抗炎药；口服避孕药和激素替代疗法；拟交感神经胺；免疫抑制剂：环孢霉素；其它：重组人促红细胞生成素、酪氨酸激酶抑制剂、可卡因、甲基苯丙胺、抗抑郁药。
排除继发高血压等疾病
原发性醛固酮增多症、肾实质疾病、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤／副神经节瘤、库欣综合征、主动脉缩窄等疾病属于原发性疾病，需在RH诊断过程中进行排除。
二、RH—评估
确认真正的治疗耐药性，确定导致耐药的原因（包括高血压的继发性原因），需要评估治疗依从性并使用ABPM（如果ABPM不可用，则进行家庭血压监测）以确认RH。RH通常有多种原因，包括过量的膳食盐摄入量、肥胖、CKD和OSA。记录高血压疾病过程的并发症，合并症和高血压并发症将影响药物选择类别和血压目标。
实验室
实验室检查∶生化、尿液分析、早晨血浆醛固酮和血浆肾素活性（筛查原发性醛固酮增多症）、血浆肾上腺素或24 小时尿肾上腺素。无创成像∶肾动脉双功超声、肾动脉造影、肾上腺CT或MRI。
三、RH管理
生活方式干预
减肥∶最近的荟萃分析中，减肥饮食已确立可将高血压患者的血压降低4.5/3.2 mm Hg。指南推荐健康的生活方式（包括热量限制），使超重和肥胖成年人体重减重>5%-10%，有助 于降低血压。
限盐干预
高血压和血压正常患者估计每日钠摄入量减少1克（43.5mmol），SBP分别降低产生2.1和1.2mmHg，AHA推荐理想的每日钠摄入量为<65mmol/d（1.5克/天），特别是在高危人群。AHA 建议 RH患者将每日钠摄入量降低至<100 mmol/d （2.3克/天），并考虑进行更严格的限制<65毫摩尔/天（1.5克/天）。
饮食干预
酒精限制为<10克/天（女性）和<20克/天（男性），可以显著降低高血压。CKD患者不能富钾饮食，因为有严重高钾血症及其他疾病风险。
体育锻炼干预
大量临床试验表明，运动可以有效降低血压，特别是在既往高血压患者中。迄今为止最大的荟萃分析提示，高血压患者连续几周进行有氧锻炼，血压降低了8.3/5.2mmHg 。
药物治疗干预
排除其它高血压原因，包括继发高血压、白大衣效应、药物依从性差等。STEP1，确定低钠饮食（2400mg/d），已尽可能的进行生活方式干预，包括：≥ 6H无间断睡眠， 整体饮食模式，减肥，锻炼。确定3种不同种类药物最大剂量或可耐受剂量（CCB、RAS阻断剂、利尿剂）均已运用。STEP2，替换理想剂量的噻嗪类利尿剂∶氯噻酮或吲达帕胺。STEP3，加盐皮质激素受体拮抗剂∶安体舒通或依普利酮。STEP 4，检查心率∶ 除非心率<70/min，加β或α-β联合阻滞剂（柳氨苄心定、卡维地洛）；如阻滞剂禁忌，加α拮抗剂（如可乐定）），如不能耐受加地尔硫卓。STEP5，加肼苯哒嗪25mg tid，滴定到最大剂量，如合并充血性心衰，需合用单硝酸异戊脂30mg qd（最大90mg）。STEP6，用米诺地尔2.5mg bid~tid.替代肼苯哒嗪，滴定到最大剂量，如果没达标，建议高血压专家会诊。
四、RH展望
RH与高血压的预防依然需要进一步的研究。高血压和RH的遗传基础仍需探索。BP目标值逐渐降低，RH发病率增加，需要预后，甚至RH需要重新定义。药物的选择进一步以基为基础精准个体化。外科治疗：刺激颈动脉窦压力感受器，交感干切断、肾神经切除等需要进一步探讨研究。