2023陈韵岱解读：高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识

2023-03-23 10:05:04

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导语

高血压是冠心病最重要的危险因素，两种疾病常常并存。二者具有相同的危险因素，在病理机制方面既具有共同性，又存在复杂的交互关系。高血压和冠心病共病患者心血管事件风险高，其降压问题又具特殊性。但高血压合并冠心病患者的优化的血压管理策略国际上缺乏共识。该领域缺乏高质量的RCT研究，本共识的推荐建议没有进行分级。本共识本着客观和实事求是原则：基于现有的研究结果、最新国外指南和专家意见，由中国医疗保健交流促进会心血管分会牵头，冠心病、高血压专业专家合作共同撰写完成。解放军总医院心血管病学部陈韵岱教授从高血压合并冠心病患者流行病学、血压和心血管风险评估、目标血压推荐及依据、降压治疗推荐及院外随访四个方面进行了详细的解读。

一、高血压合并冠心病患者流行病学

1.我国冠心病患病人数已达1100万

2020中国心血管病报告：高血压患者2.45亿，冠心病现患人数已达1139万。

据2013-2017年国家卫生健康委员会冠心病介入治疗注册数据：大陆地区冠心病介入治疗例数近5年增加了65.7%。

2.冠心病合并高血压流行病学

高血压是冠心病最重要的危险因素，BP从115/75mmHg到185/115mmHg均与致死性冠心病风险相关。SBP每增加20mmHg（或舒张压增加10mmHg），致死性冠脉事件风险增加一倍。
住院的冠心病患者约71.4%合并高血压，门诊就诊高血压患者约30%合并有冠心病。
我们团队对1101例住院不稳定型心绞痛患者分析发现，77.1%合并高血压。

3.冠心病合并高血压患者心血管死亡风险增加

3.1 GRACE研究：合并高血压的ACS患者院内病死率高于未合并高血压的患者

GRACE研究是从全球14个国家、94家医院纳入11389例ST段抬高或非ST抬高型急性冠脉综合征患者，共发生509例院内死亡，住院后中位死亡时间为4天。评估ACS患者院内死亡相关危险因素。结果表明合并高血压的ACS患者院内病死率5%，高于未合并高血压病史的4%，两组比较,P=0.02,差异具有统计学意义。

3.2 ACTION研究：冠心病合并高血压患者心血管风险升高

2004年ACTION研究评价硝苯地平控释片对冠心病患者无心血管事件生存率的影响，该试验入组了共7665例稳定性心绞痛患者,其安慰剂组也应用了最佳心血管治疗。结果表明:冠心病合并高血压患者心血管事件发生率明显高于血压正常组。

3.3不同防治措施对冠心病死亡率下降的影响

对1994年至2005年加拿大Ontario 25至84岁人口进行前瞻性分析研究，使用已验证的影响模型的更新版本,分析了不同的致病因素在冠心病死亡率下降方面的影响。

3.4 指南建议

2015年AHA/ACC/ASH冠心病患者高血压治疗联合声明指出：冠心病合并高血压患者降压目标为<140/90mmHg是合理的；更低的血压（<130/80mmHg）既往MI、卒中或TIA、或等危的冠心病（颈动脉疾病、PAD、腹主动脉瘤）患者中是合适的。

2017年美国ACC/AHA高血压指南冠心病人群推荐降压<130/80mmHg；2018年ESC高血压防治指南：高血压合并冠心病患者血压均应低于140/90mmHg；可以耐受则降130/80mmHg以下；不推荐降压至120/70mmHg以下；推荐年龄分层治疗。

2019年中国高血压指南：高血压合并冠心病推荐<140/90 mmHg作为合并冠心病的高血压患者的降压目标，如能耐受，可降至<130/80 mmHg，应注意DBP不低于60mmHg。

二、高血压合并冠心病患者血压和心血管风险评估

1.高血压合并冠心病患者血压评估

诊室血压评估---是诊断高血压、评估血压水平以及观察降压疗效的标准和依据。

高血压合并冠心病患者常常合并其他部位血管的动脉硬化，必要时可进行四肢血压和血管功能测定。
老年人、糖尿病患者以及疑有体位性低血压临床情况者，建议加测卧立位血压。

动态血压评估---评估日常生活状态下血压水平、24h血压昼夜节律，体位性低血压、餐后低血压，对CVD事件、死亡有更高的预测价值。

共病患者AMBP的特点：清晨高血压、晨峰高血压、夜间高血压以及夜间血压下降不足等。
高BPV是住院期间由高血压急症引起MACE事件的独立危险因素，晨峰血压>50mmHg与住院期间发生MACE事件相关。
过度降压也会增加共病患者CVD事件风险。

家庭血压监测---是诊室血压的补充，助于调整降压治疗、提高降压治疗依存性。基于互联网的远程实时血压监测是血压管理的新模式。

2.高血压合并冠心病患者心血管风险评估

高血压合并冠心病患者本身属于极高危人群。而不同临床类型冠心病及合并不同临床疾病人群心血管危险分层不同，其再发心血管事件风险不同。

超高风险

高血压合并ACS（具有以下任何一项的）:

T段抬高型心肌梗死
非ST段抬高型心肌梗死
不稳定性心绞痛

高血压合并冠心病及并存以下任何一种临床情况（等危症）:

糖尿病
慢性肾脏功能不全（CKD）3/4期
有临床症状的周围血管病
脑卒中

高风险

高血压合并稳定性冠心病（具有以下任何一项的）:

稳定型心绞痛
缺血性心肌病稳定阶段
ACS后的稳定阶段
变异型心绞痛
微血管病变
隐匿型冠心病

2.1 PROVE IT-TIMI 22研究：

ACS后，血压控制在136/85mmHg获益最大，存在J型曲线

PROVE IT-TIMI 22研究是一项国家、多中心、2×2析因设计、双盲随机对照试验，纳入≥18岁因ACS入院患者4162例，平均随访2年，旨在评估强化降压对ACS患者心血管事件的影响；主要终点为全因死亡、心梗、不稳定性心绞痛入院、30天后血管重建术及卒中复合终点。

结果显示：ACS后，血压为136/85mmHg时主要终点事件发生率最低，存在J型曲线；血压>140/90mmHg或<120/70mmHg均可增加心血管事件风险。

2.2 CLARIFY研究：降压目标研究

CLARIFY研究（观察性研究）纳入2009年11月26日至2010年6月30日期间22672例稳定型冠心病合并高血压患者接受治疗的高血压患者数据，平均年龄65.2岁，中位随访5年，主要终点为心血管死亡、心梗或卒中复合终点。

结果:

稳定型冠心病合并高血压患者血压：J型曲线存在SBP<120mmHg、DBP<70mmHg CVD风险增加；
稳定型冠心病合并高血压患者目标血压支持120-140/70-79mmHg。

2.3 INVEST研究：降压目标研究

一项14个国家、862个中心开放标签、盲终点研究，纳入≥50岁CAD合并高血压患者22576例，平均随访11.9年。

该研究表明的几个问题：

CAD合并高血压患者血压：J型曲线存在？

CAD合并高血压患者目标血压支持>140mmHg增加CVD风险。

CAD合并高血压患者血压目标130-140mmHg？<130？依个体化确定。

三、国际国内指南高血压合并冠心病患者降压目标推荐及依据

2015AHA/ACC/ASH冠状动脉疾病患者的高血压治疗：目标血压<140/90mmHg（可以预防心血管疾病）；既往心梗/MI/卒中/TIA/CAD等危症（颈动脉疾病、PAD、腹主动脉瘤等患者）患者：<130/80mmHg；年龄>80岁，血压<150/80mmHg。
2017ACC/AHA高血压临床实践指南：稳定性缺血性心脏病患者<130/80mmHg 。
2018 ESC/ESH动脉高血压管理指南：如果能耐受，SBP≤130mmHg，但不应<120mmHg（年龄≥65岁，SBP：130-140mmHg);DBP：<80mmHg，但不应<70mmHg。
2018中国高血压防治指南（修订版）:目标血压<140/90mmHg，如果可耐受则<130/80mmHg；DBP不应<60mmHg 。
2020 ISH高血压实践指南:目标血压<130/80mmHg;老年患者<140/80mmHg。

综合指南：

冠心病合并高血压患者目标血压推荐：第一目标：<140/90mmHg
如能耐受建议降至<130/80mmHg
不应<120/70mmHg
年龄≥65岁，SBP：130-140mmHg
年龄>80岁，SBP：140-150mmHg

现有循证医学证据关于目标血压和J型曲线目前没有统一的观点，但一致的认为高血压合并冠心病患者血压降至<140/90mmHg可以带来心血管获益。

高血压合并冠心病人群进行降压目标还应遵从个体化原则，考虑不同冠心病临床亚型、不同共病、不同年龄、不同再血管化策略等多种因素。

四、高血压合并冠心病患者降压治疗推荐及院外随访

1.高血压合并不同类型冠心病患者起始降压时机和降压目标推荐

1.1高血压合并稳定性冠心病患者既往无合并症（MI、左室收缩功能障碍、DM或有蛋白尿的CKD)

起始降压治疗时机

血压≥140/90mmHg，在生活方式调整的同时，应该给予降压治疗。
存在上述任何一项合并症，则血压≥130/80mmHg，在生活方式调整的同时应给予药物降压治疗。

降压目标值

合理的目标血压值应<140/90mmHg。若果能耐受，降至130/80mmHg。
合并Ml、卒中、DM、有蛋白尿的CKD患者，合理的目标血压值应<130/80mmHg 不低于120/70mmHg。
高龄、存在冠状动脉严重狭窄的患者，血压目标值为<150/90mmHg且舒张压不宜降至<60mmHg。

1.2高血压合并ACS

起始降压治疗时机

ACS急性期，当血压≥140/90mmHc 应该给予降压治疗；
ACS稳定期，血压≥130/80mmHg，在生活方式调整的同时，应给予降压治疗。

降压目标值

ACS急性期，血液动力学稳定的患者血压控制的目标值是<140/90mmHg;
ACS稳定期，如果能耐受，合理的目标血压值应<130/80mmHg。应注意DBP不宜降得过低。

1.3冠心病合并心力衰竭患者的血压管理

起始降压治疗时机

当血压≥140/90mmHg，在生活方式调整的同时，应给予降压治疗。

降压目标值

合理的血压目标值是<140/90mmHg，如果能耐受应<130/80mmHg;
存在冠状动脉严重狭窄的患者，血压目标值为<150/90mmHg且舒张压不宜降至<60mmHg。

2.高血压合并不同类型冠心病患者降压策略

2.1高血压合并稳定性冠心病患者既往无合并症（MI、左室收缩功能障碍、DM或有蛋白尿的CKD）

缓解症状及改善缺血的药物包括β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙通道阻滞剂；预防心血管事件的用药包括ACEI/ARB、噻嗪类利尿剂、β-B、CCB。
陈旧性心肌梗死及心绞痛发作的患者应使用β-B；
合并DM或CKD的患者应使用RAS阻滞剂；
合并MI、左室收缩功能障碍的患者应包含β受体阻滞剂和RAS阻滞剂；
稳定性心绞痛患者可以应用噻嗪类利尿剂；
考虑血管痉挛因素存在时，应该避免使用β-B

2.2高血压合并ACS

不稳定心绞痛患者β受体阻滞剂、CCB（氨氯地平）作为首选（考虑血管痉挛因素存在时，应该避免使用β受体阻滞剂），血压控制不理想，可联合使用RAS阻滞剂以及利尿剂。
AMI起病的24H内，血流动力学稳定且没有禁忌症应口服β-B和ACEl/ARB，对于严重的高血压或持续性缺血的患者，可以考虑静脉药物，2~6h内将血压降至160/100mmHg，24-48h 达标。
AMI稳定期患者，降压药物首选β-b 或ACEl/ARB，若血压控制不住可联用二氢吡啶类CCB（氨氯地平）和/或噻嗪类利尿剂。

2.3冠心病合并心力衰竭患者的血压管理

推荐联合应用ACEl（不能耐受者可使用ARB）、β-B和醛固酮受体拮抗剂。这3种药物的联合也是缺血性心衰治疗的基本方案，可以降低患者的死亡率和改善预后，又均具有良好降压作用。
缺血性心力衰竭患者多需联合应用襻利尿剂或噻嗪类利尿剂，也有良好降压作用。如仍未能控制高血压，推荐应用氨氯地平、非洛地平。
射血分数降低的心力衰竭可以启动沙库巴曲缬沙坦的治疗，但应在停用ACEI/ARB 48小时后应用。

3.高血压合并特殊冠心病人群患者起始降压时机和降压目标推荐

3.1合并糖尿病

起始药物降压治疗时（生活方式干预同时）

血压≥130/80mmHg应给予降压治疗。

降压目标值

合理的目标血压值应<130/80mmHg，不低于120/70mmHg，合并严重冠脉病变患者DBP不低于60mmHg。

药物选择

首选ACEl/ARB，若血压控制不佳可联合应用长效噻嗪样利尿剂（吲达帕胺）和二氢吡啶类钙离子拮抗剂。

3.2合并慢性肾脏疾病

起始药物降压治疗时（生活方式干预同时）

无蛋白尿的CKD患者，当血压≥140/90mmHg，应该给予降压治疗。
明显蛋白尿（24h尿蛋白定量≥1g/24h）血压≥130/80mmHg应给予降压治疗。

降压目标值

合理的目标血压值应<140/90mmHg，出现蛋白尿的冠心病患者，血压目标值应<130/80mmHg，不低于120/70mmHg。
维持性透析的CKD患者，血压值应<140/90mmHg。

药物选择

ACEI/ARB是首选药物（血清Cr大于2mg/dL应谨慎使用），血压控制不佳联合应用二氢吡啶类CCB、β-B、利尿剂（应用利尿剂时，当eGFR<30 mL/min 时，噻嗪类利尿剂的作用受限，需换用袢利尿剂。

3.3合并稳定期脑卒中

起始药物降压治疗时（生活方式干预同时）

缺血性卒中：若血压≥140/90mmHg，应给予降压治疗。
出血性卒中：若血压≥140/90mmHg，应给予降压治疗。

降压目标值

缺血性卒中：合理的目标血压值应<140/90mmHg。如患者不能耐受，则降至可耐受的最低水平。若合并双侧颈动脉狭窄>70%，建议SBP控制在150-170mmHg。
出血性卒中：合理的血压目标值是<140/90mmHg，如果能耐受应<130/80mmHg。

药物选择

ACEI/ARB、利尿剂可作为首选药物。若血压控制不佳可联合应用二氢吡啶类钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂，降压治疗过程中应避免出现重要器官供血不足。

3.4老年冠心病患者的血压管理

起始药物降压治疗时（生活方式干预同时）

年龄≥65岁，当血压≥140/90mmHg，应该给予降压治疗；
年龄≥80岁，当血压≥150/90mmHg，应该给予降压治疗。

降压目标值

合理的血压目标值是<140/90mmHg，如果能耐受应<130/80mmHg；
年龄≥80岁的患者，血压目标值为<150/90mmHg且舒张压不宜降至<60mmHg。

药物选择

ACEI/ARB、二氢吡啶类CCB β-B、利尿剂均可作为首选药物；

单纯收缩期高血压可以首选利尿剂和二氢吡啶类CCB ；

初始治疗从单药小剂量开始，根据需要逐渐增加剂量。

4.高血压合并冠心病患者血压随访

每次常规随访应测量血压。
所有高血压合并冠心病患者都应该行家庭血压监测。

以助于调整降压治疗、提高患者依从性。

评估数日、数周、数月甚至数年的降压疗效和长时血压变异。

现行医疗模式："患者-门诊-医生" 这种单一的诊室血压数据模式难以实现医生-患者之间 "点对点”的追踪联系，不能满足高血压规范、连续管理的需求，医院和家庭之间都是信息孤岛。

基于"互联网+"的远程随访血压管理模式
通过智能终端设备、移动互联网和智能手机APP及蓝牙血压仪，完成从：
"测量数据--上传---评估---监测---解读---随访"一个完整的诊疗、评估、随访。
通过平台推送健康教育知识指导戒烟、限酒、减重、限盐、运动等危险因素和生活方式干预。
实现血压管理"院内院外一体化、线上线下一体化"血压管理新模式。

五、小结

当两种疾病并存时心血管事件风险骤增。
冠心病患者血压目标值首要目标<140/90mmHg，能耐受<130/80mmHg，但不低于120/70mmHg。
不同类型、不同合并临床疾病、不同年龄冠心病患者，予以个体化、优化的降压策略，兼顾其他心血管危险因素干预，以最大程度降低心血管事件风险。

专家简介

陈韵岱

博士生导师，心脏介入学和心血管影像学的学术带头人。解放军总医院心血管病医学部主任、全军老年心血管病研究所所长。中国医疗保健国际交流促进会心血管病学分会主任委员、全军心血管内科专业委员会主任委员、中国医师协会胸痛专业委员会副主任委员/心血管内科医师分会常务委员、中华医学会心血管病学分会委员，《Journal of Geriatric Cardiology》(SCI 收录)主编。先后主持国家及省部级课题21项；牵头国内外多中心临床研究22项，获省部级二等奖以上科技成果6项，作为第一完成人获国家科技进步二等奖1项（2019年）、省部级成果一等奖2项、二等奖3项，授权国家发明专利12项，近5年以第一或通讯作者在JACC、JACC-Cardiovascular Imaging和 J Pineal Research等国际知名期刊发表论文143篇，IF最高20.59，主编专著5部。近5年牵头并发布心血管病行业指南或专家共识5项。