叶平教授丨从中国血脂管理指南（2023）看降脂治疗的新趋势

2022年JACC全球心血管疾病及危险因素负担报告提示，心血管病仍然是全球死亡的主要原因。缺血性心脏病、缺血性脑卒中列居心血管病死因前两位，并称ASCVD。高血压、高钠饮食、高LDL-C是三大危险因素。LDL-C升高与动脉粥样硬化性心血管病密切相关。2021年数据统计显示LDL-C水平升高导致全球381万人死于心血管疾病。

血脂异常是ASCVD的重要危险因素之一，一项旨在全球范围内评估急性心肌梗死相关风险因素的最大规模的病例对照研究INTERHEART研究，纳入全球52个国家15152例心肌梗死患者和14820例对照个体，评估了危险因素（包括血脂、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、锻炼、腹部肥胖、社会心理、蔬菜水果）与心肌梗死的相关性及其人群归因的危险度。结果表明，9个易测量可改变的危险因素可解释急性心梗超过90%的危险。这些危险因素在年轻人和女性中间更明显，表明早发心梗可以预防。多变量调整后，血脂异常和吸烟是两个最强的危险因素，血脂异常占49.2%，吸烟占35.7%，二者共同解释心梗危险的2/3。

面对我国ASCVD疾病负担不断上升的趋势，血脂管理刻不容缓。近几年世界范围内血脂领域的研究取得了突破性进展，我国血脂指南的修订势在必行。2023年3月，2023版中国血脂管理指南重磅发布，指南修订专家委员会经认真讨论后，决定将“血脂异常防治指南”修改为“血脂管理指南”（以下简称新指南)。相较2016版指南，更新要点主要有七大点：①指南更名为《中国血脂管理指南》；②指南基于中国血脂流行病学数据更新；③ ASCVD总体发病风险评估流程更新，分为一级预防与二级预防；④引入风险增强因素，风险评估更全面；⑤明确LDL-C作为血脂干预的首要靶点，以危险分层确定其目标值；⑥治疗策略提出：中等强度他汀是首选策略，联合降脂是基本趋势；⑦强调长期治疗，减少患者LDL-C的终身暴露量；⑧对于特定人群给予血脂管理建议。

ASCVD总体风险评估是血脂干预决策的基础，推荐采用基于我国人群长期队列研究建立的"中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图"进行风险评估，2023版指南评估流程更新点：

对于风险评估结果为中危的人群，是否启动他汀类药物治疗有时难以确定。这种情况下可考虑结合ASCVD风险增强因素，患者合并有多个风险增强因素时更倾向按高危处理。

对于一级预防低危人群，LDL-C水平≥3.4mmol或130mg/dl作为诊断标准，2.6mmol/L或100mg/dl为理想水平。

对于一级预防中高危人群，LDL-C水平<1.8mmol/L或70mg/dl，甚至达到1.4mmol/L或50mg/dl以下。

确定LDL-C治疗目标时，应考虑降脂的成本效益。一是治疗后LDL-C的绝对下降值，二是治疗对象的基线风险。根据患者不同的基线 ASCVD 风险制定不同的 LDL-C 目标，即基线风险越高，LDL-C 目标值则应越低。

他汀类药物是血脂异常降脂药物治疗的基石；中等强度的他汀类药物是中国人群降脂治疗的首选策略；降脂药物联合应用是血脂异常治疗策略的基本趋势。

 专家简介 

叶平 教授

中国人民解放军总医院

现任解放军总医院第二医学中心心血管内科名誉主任，主任医师，教授，博士生导师。主要从事老年心血管病的临床救治和临床科研工作，有丰富的经验，为中央保健委员会会诊专家，享受国务院政府特贴。

一直从事在脂质代谢异常，以及脂代谢异常与动脉粥样硬化的基础和临床科学研究。曾经承担多项国家级和省部级科研课题，以第一作者或通讯作者发表SCI收录论文100余篇，以第一完成人获得军队医疗成果一等奖1项，北京市科技进步二等奖1项，军队科技进步二等奖2项，发表SCI收录论著100余篇。

目前兼任中国女医师协会老年医学专业委员会副主任委员，中华医学会心血管病专业委员会发展工作委员会副主任委员等。《慢性病学杂志》,《中华老年多器官疾病杂志》和《中华老年心脑血管病杂志》副主编，《中华心血管病杂志》，《中华内科杂志》等多个医学专业杂志的编委。