余宏伟教授丨STEMI溶栓后再灌注损伤及心律失常的处理

STEMI溶栓等治疗后缺血损伤心肌恢复血流灌注后，不但不能使其结构和功能恢复，反而加重其结构的破坏，引起细胞死亡，导致心肌梗塞范围扩大造成心功能的进一步损害的现象，称为缺血-再灌注损伤。此现象不仅见于心脏，也常见于脑、肾、肺等重要器官。

1.自由基损伤：

①组织缺氧时XD大量转变为X0，ATP降解产生大量次黄嘌呤，再灌注时在XO的催化下产生氧自由基；②抗氧化酶活性降低。

膜脂质过氧化导致膜结构破坏，蛋白功能抑制，ATP生成减少；

蛋白质肽链断裂、酶的巯基氧化、蛋白与某些酶相互交联、聚合；

DNA断裂和染色体畸变；

诱导炎症介质产生；

加剧钙超载并促进血小板粘附、聚集、释放等反应。

2.钙超载及能量代谢障碍：心肌缺血时Na+泵及Ca++泵功能降低，再灌注后并不能马上恢复，会出现Na+外运障碍，大量Na+内流，钠-钙交换增加，导致钙超载；Ca++泵功能障碍使Ca++摄取释放失衡，导致钙超载。

激活Ca++依赖性磷脂酶，促进膜磷脂分解，导致膜损伤；

激活Ca++依赖性蛋白酶，加速XD转化为X0；

大量Ca++在线粒体内沉积，干扰氧化磷酸化过程，使ATP生成↓；

促进核酸内切酶活性增高，导致核染色体受损。

3.中性粒细胞介导：组织缺血会激活补体系统，或经细胞膜分解产生多种有很强趋化活性的物质，吸引、激活中性粒细胞。

血液流变学的作用：白细胞体积增大，变形能力下降，相互粘附、滚动、嵌顿和堵塞毛细血管，加重缺血缺氧无复流现象；

炎症反应失控：激活的中性粒细胞与血管内皮细胞相互作用，释放大量炎性因子，导致局部炎症，引发心肌细胞再灌注损伤、坏死；

呼吸爆发：再灌注后激活的中性粒细胞耗氧量显著增加，产生大量自由基造成细胞损伤。

缺血时间过短，恢复血供后可无明显的再灌注损伤；缺血时间长，恢复血供则易导致再灌注损伤。

缺血后侧支循环容易形成者，因缩短缺血时间和减轻缺血程度，不易发生再灌注损伤。

降低再灌注液的速度、低压、低温、低钠、低钙等情况下灌流，可使心肌再灌注损伤减轻。

1935年Tennant及Wiggers和Harris在动物实验中发现阻断冠脉后再灌注可诱发心室颤动，并提出了再灌注心律失常(Reperfusion arrhythmia RA)概念。再灌注心律失常指闭塞的冠状动脉经过自溶或干预(溶栓、PCI)及冠脉痉挛缓解等恢复血供，心肌再次得到灌注后发生的心律失常。

氧自由基对心肌的毒性作用：引起细胞膜电不稳定性增加；

局部心肌电生理异常：心肌存在电不同步状态；

局部心肌代谢异常：细胞内水肿及钙振荡；

室颤阈值降低；

后电位：早期后除极及晚期后除极；

室性异位起搏点自律性增高；

神经因素：ɑ肾上腺素能反应增加，加剧细胞钙超载。

再灌注早期RA发生机制与缺血性心律失常相似，多为折返机制引起，较晚阶段的RA多为自律性增高或延迟后除极触发引起。

RA一般发生在再灌注后6小时内，并以15～45分钟发生率最高，常无先兆而突然发生；

RA多数为一过性室性早搏、加速性室性自主心律和短暂的缓慢性心律失常；

严重的RA可以表现为各种快速室性心律失常、如心室颤动、心室扑动、尖端扭转性室速和严重的心动过缓、高度AVB或室内阻滞。

1.根据STEMI部位发生RA的可能风险做好应对措施。前壁AMI患者发生恶性室性心律失常的可能性较大，建议尽早给予β受体拮抗剂，同时除颤仪处于备用状态。下壁AMI易发生缓慢心律失常，应备好临时起搏器。

2.补充钾镁离子：镁离子可增加Na+-K+ ATP酶活性，促进K+内流，稳定静息膜电位，减少RA发生。应保持血清K+>4.0mmol/L、Mg+>2.0mg/dl,并及时纠正酸中毒。

3.一过性频发室性早搏、室性心动过速、加速性室性自主心律和短暂的缓慢性心律失常大多可以自行恢复，如果对血流动力学没有影响，不必作特殊处理，严密心电监护即可。出现持续时间较长的快速性室性心律失常可考虑静脉给予胺碘酮或利多卡因，但一般不主张预防性应用。

4.快速室性心律失常处理：对于严重的RA,如室速、心室颤动、尖端扭转室速或伴有血流动力学紊乱的单形性室速等应立即首先直流电复律或电除颤；对于反复发作的恶性室速及室颤呈交感电风暴的患者，则应及时静脉给予β受体拮抗剂；必要时尽早进行PCI治疗，因为，恢复Timi3级血流可降低RA发生。

5.缓慢性心律失常处理：可先嘱患者咳嗽，利用咳嗽以后的交感神经兴奋，使心率加快。

心动过缓持续或血压有下降趋势应尽快给予阿托品0.5～1.0mg或三莨菪碱5～10mg iv,必要时联合多巴胺等药物治疗。

药物治疗无效或出现高度AVB、>3秒停博或窦缓HR<40/min伴低血压或血流动力学紊乱应尽早置入临时起搏器。

6.治疗RA常用药物：

①β受体拮抗剂：通过降低心率、减低β1-G蛋白-cAMP介导的钙超载和氧自由基等途径对抗RA。非选择性β受体拮抗剂艾司洛尔、卡维地洛比选择性β受体拮抗剂有更强的降低AMI时RA及ES发生率及猝死危险性效果。

用量用法：

艾司洛尔：负荷量0.5mg/kg/min约iv1分钟，;维持量50ug/kg/min.静脉滴注，观察4min无效可重复给予负荷量一次，并递增维持量，最大可增加到300ug/kg/min;

美托洛尔：负荷量5mg稀释后1mg/min、iv,间隔5~15min,可重复1～2次，总量不超过0.2mg/kg。

②胺碘酮：能发挥抗氧化作用清除自由基，保护心肌细胞；还可抑制钠钙交换，减轻再灌注导致的钙超载。用法150mg稀释后静脉注射、必要时1～3mg/min静脉滴注维持，一般24h总量不>1200mg,剂量1800mg。胺碘酮可以与β受体拮抗剂联合用于治疗VT/VF。

③利多卡因：75～100mg快速静脉注射，有效者以1～4mg/min静脉滴注维持。

7.预防RA常用药物：仍处于研究阶段，临床证据有限。

①超氧化物歧化酶、过氧化氢酶、谷胱甘肽、VitE、VitC、辅酶Q10、地尔硫卓、前列环素等药物可用于预防RA。

②长期应用他汀类药物可减少RA发生。

③FU.Siong等研究显示，在AMI行PPCI前，服用伊伐布雷啶，可降低RA发生率。

RA发生机制复杂，针对单一因素的治疗方案难以有效预防RA的发生，缩短总缺血时间才能从根本上减少RA的发生率。

STEMI心肌在恢复血供后出现的结构及功能损伤加重，称为缺血-再灌注损伤，出现的心律失常称为RA。缺血-再灌注损伤发生机制复杂，可能主要与自由基损伤、钙超载及中性粒细胞介导的炎症反应有关。RA可以表现为一过性室性早博、加速性室性自主心律或心动过缓，也可表现为VT、VF、高度AVB等。一过性心律失常可不处理，严密观察即可，必要时给予抗心律失常药物，影响血流动力学时及时电复律或起搏治疗。溶栓前应准备好处理RA的相关药物及设备，及时纠正电解质紊乱，但不主张预防性给予抗心律失常药物。

 

 专家简介 

余宏伟 教授

河南省郑州市第一人民医院

郑州市第一人民医院副院长、心内科主任医师；中国胸痛中心认证工作委员会委员、认证专家；河南省医学会心血管专业委员会常务委员；河南省医学会高血压防治委员会副主任委员；郑州胸痛中心联盟主席；郑州市医学会心血管专业委员会副主任委员；郑州市医学会高血压防治委员会主任委员。

 

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