Lancet：6-24h内取栓治疗无需灌注影像（RAPID软件要被淘汰？）

2018年之前，卒中指南建议对发病6h内（最后看起来正常）前循环大血管闭塞性缺血性卒中患者进行血管内治疗，证据水平最高。这个治疗窗口是基于五项随机对照试验的结果。这些试验的HERMES汇总分析没有发现发病7.3h内血管内治疗的益处。然而，由于HERMES试验中只有两项试验纳入了发病6–24小时（称为晚期时间窗）的患者，因此在晚期时间窗接受治疗的患者数量太少，无法得出结论。

不同患者的再通治疗无效的确切时间是不同的。因此，在晚期时间窗内，我们应该识别和治疗那些可能仍然受益于血管内治疗的患者。2018年，DEFUSE-3试验和DAWN试验显示，发病16小时内（最后看起来正常）（DEFUSE-3试验）和发病24小时内（最后看起来正常）（DAWN试验）进行血管内治疗是有益的，并且联合临床标准和灌注成像（估计缺血核心和半影体积）标准进行筛选患者。由于这些试验严格的纳入标准和巨大的治疗效果，预计很多被排除在血管内治疗之外的晚期时间窗患者可以从这种治疗中受益。

对于颅内侧支供血良好的患者，受累血管区域的脑组织在转变为缺血核心之前可能还能存活很长时间。MR CLEAN试验的一项事后分析显示，对于CTA侧支分级较好的患者，血管内治疗获益更多。因此，我们假设，与目前采用的标准治疗方法相比，在筛选晚期时间窗的患者时，采用侧支循环作为筛选标准可能更具包容性和实用性。

2023年4月来自荷兰的Susanne G H Olthuis等在Lancet上公布了MR CLEAN-LATE试验结果，旨在评估依据CTA存在侧枝血流的晚期时间窗（6-24h，最后看起来正常）患者进行血管内治疗的有效性和安全性。

MR CLEAN-LATE是一项多中心、开放标签、盲终点、随机、对照的3期试验，在荷兰的18个卒中中心进行。纳入了18岁或18岁以上（年龄未设上限）的缺血性卒中患者，CTA上表现为前循环大血管闭塞（颅内ICA远端或M1或M2）并且存在侧支血流，NIHSS评分至少为2分（最低2分，未设上限）。符合国家指南推荐的晚期时间窗的患者（基于DAWN和DEFUSE-3试验的临床和灌注成像标准）被排除在该试验以外。纳入的患者随机分配（1:1）接受血管内治疗或不接受血管内处理（对照组），以及最佳药物治疗。主要结局为90天mRS评分。

从2018年2月2日至2022年1月27日，535名患者被随机，502名（94%）患者提供了延迟知情同意书或在获得延迟知情同意前死亡（血管内治疗组255名，对照组247名；261名[52%]女性）。90天时，血管内治疗组平均mRS评分低于对照组（3[IQR 2-5] vs 4[2-6]），血管内治疗组的mRS评分向更好的结局shift（调整后cOR 1.67[95%CI 1.20-2.32]）。各组之间的全因死亡率没有显著差异（255名患者中有62[24%]，247名患者中为74[30%]；调整OR为0.72[95%CI为0.44-1.18]）。血管内治疗组的症状性颅内出血发生率高于对照组（17[7%]对4[2%]；调整OR 4.59[95%CI 1.49-14.10]）。

最终作者认为，对于通过CTA存在侧枝血流筛选的晚期时间窗（6-24h，最后看起来正常）的前循环大血管闭塞性缺血性卒中，血管内治疗是有效和安全的。在晚期时间窗内筛选适合血管内治疗的患者时，可以主要基于是否存在侧支血流。

译者注：RAPID软件可能因此失去市场！

文献出处：

Lancet

. 2023 Apr 22;401(10385):1371-1380. doi: 10.1016/S0140-6736(23)00575-5. Epub 2023 Mar 29.

Endovascular treatment versus no endovascular treatment after 6-24 h in patients with ischaemic stroke and collateral flow on CT angiography (MR CLEAN-LATE) in the Netherlands: a multicentre, open-label, blinded-endpoint, randomised, controlled, phase 3 trial