刘先宝教授：TEER临床路径-二尖瓣钳夹的手术流程

二尖瓣钳夹的手术流程非常关键，从股静脉穿刺到手术结束是一个完整的过程，一共分为十个步骤。

右侧股静脉入路是最常使用的血管入路，经验要点：

1.穿刺在股骨头层面；

2.采用血管超声引导下穿刺，以提高成功率和安全性。

此步骤要特别注意穿刺点跟二尖瓣环的位置关系，为达到要求，穿刺点应该偏高偏后一点，建议使用超声从三个维度来确定。

第一个维度：从双心房上下腔切面角度，观察穿刺点与卵圆窝的位置关系，一般穿刺点应该在卵圆窝膜部与肌部的交界口往下一点；

第二个维度：从大动脉短轴切面角度定前后，穿刺建议偏后一些；

第三个维度：从四腔心切面角度确定穿刺点离二尖瓣环的工作高度，一般为4.0-4.5cm，根据病变与器械的不同，穿刺的高度也有所不同。

房间隔穿刺成功后，冲洗导管，测定左心房压力，静脉肝素化，ACT维持在250~300s为宜。沿穿刺鞘把导丝送入左上肺静脉，交换为超硬导丝后退出房间隔穿刺鞘。

SGC置入之前，先用20F或者22F的内芯来扩张，操作时小心，以免损伤血管。之后沿导丝将SGC送至左心房，固定SGC，保留导丝，先将SGC扩张导管回撤到导管内，确认SGC位于左心房内，再撤出内芯，保证内芯到达Mark点，抽出导丝。抽出导丝过程要注意排气，可用50 ml螺口注射器负压吸引SGC，防止气体进入左心房。

然后通过SGC监测左心房压力，对比操作前后的数据，做到心中有数。

调整CDS（二尖瓣夹导管输送系统）蓝线和SGC蓝线对齐，把CDS缓慢送入SGC，在这个过程中，必须借助超声引导，以便清晰地观察到夹合器的整体形态，尤其是其前端与心房壁之间的位置关系。送入过程缓慢前行，到达左心房时，TEE指引将CDS送入左心房，直到SGC的末端标记位于CDS两个标记的中间骑跨(straddle)。

CDS达到或接近Straddle位置后，使用CDS的M键慢慢弯向二尖瓣瓣环。这一步骤可与前一步相结合，根据术中实际情况进行调整，务必在超声引导下轻柔缓慢地操作。

一旦夹合器弯向了二尖瓣，接下来调整夹合器的方向和位置。夹合器与二尖瓣环的位置有四要素：①夹合器要放置在反流最为严重的位置；②orientation，夹合器的定位必须准确；③trajectory，夹合器的行进轨道要设置正确；④alignment，夹合器夹壁方向须与瓣叶闭合的方向保持一致。

调整夹合器轨迹垂直于二尖瓣瓣环前进，此处注意一个小细节：一般需要在心房附近预先调整好轨迹，并释放张力。

缓慢将夹合器送入左心室，确保夹合器不会出现向内侧或者外侧的偏向点头或者抬头运动，运动轨迹垂直于瓣环且平行于左心室长轴；对于交界或1、3区病变，夹合器两臂打开的角度不宜过大，一般在0°~60°进入，防止缠绕腱索；到达抓捕位置后，在3D影像上微调夹合器轴向；如需较大调整，将夹合器翻转后退回左心房重新调整方向和位置。

夹合器进入心室不可太深，让前后瓣叶稳稳地坐在夹臂上，再放下夹合器。记录长心动周期 TEE影像，以便后续确认夹合瓣叶长度。放下夹合器后缓慢关闭夹合器，动作需谨慎小心，适当向左心室移动，及时释放张力。

评估内容包括：残余二尖瓣反流的评估、瓣叶钳夹长度的确认（至少为7 mm）、钳夹后二尖瓣口跨瓣压差（如果＞5 mmHg，考虑更换夹合器型号或移除夹合器）、肺静脉逆流的测量、瓣叶钳夹的稳定度（瓣叶活动度，组织桥、夹合器位置及活动度）。

确认夹合器固定良好、效果满意后，可释放夹合器，在TEE和X线指导下小心退出CDS，避免损伤心脏组织。

手术结束前做好评估，包括：血液动力学评估、残余二尖瓣反流评估、瓣叶钳夹稳定度评估 （瓣叶活动度，组织桥、夹合器位置及活动度）。如果评估结果不佳，可能需要置入第二个或更多的夹合器。

闭合血管通路建议使用ProGlide血管缝合器，注意先将所有输送系统以及血管鞘推出后，再进行体外8字缝合。

 专家简介 

刘先宝 教授

浙江大学医学院附属第二医院

医学博士、主任医师、博士研究生导师，浙江大学医学院附属第二医院心内科副主任，中华心血管病分会结构性心脏病学组委员、中国医师协会心血管病分会青年委员，曾多次留学美国、德国等多个国家，擅长心脏瓣膜病、冠心病的经导管介入治疗，协助学科和王建安教授在国内领先开展经导管主动脉瓣置换术、经导管二尖瓣修复术，指导欧洲、南美、亚太地区4个国家7大中心以及全国27个省市自治区的手术。

 

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