肿瘤合并房颤患者卒中评估：有何不一样

房颤卒中风险评估1990年代末期基于小规模队列研究，此后在更大人群的研究中得到精炼及验证，2006年首次被指南采用。CHADS₂评分在中危患者的预测价值较低（c-statistic 0.58）。CHA₂DS₂-VASc评分自2010年ESC指南提出后得到广泛应用。

关于房颤患者的卒中评估，2021年EHJ杂志对患者是否为瓣膜性房颤进行甄别。

CHA₂DS₂-VASc评分的局限性：

1.未区分房颤类型，已有研究证实持续房颤较阵发房颤有更高的卒中及TIA发生率。

2.未考虑一些生理因素对房颤卒中的影响，如左房大小、左心耳形态以及导致房颤相关卒中最主要的影响因素——是否存在左房血栓。

3.可以很好识别真正低危的患者，但识别和区分真正高危以及老年患者的能力稍差。

TIMI-AF评分

根据ENGAGE AF-TIMI 48研究推断出TIMI-AF评分，用于预测临床净获益（包含应用华法林和NOAC患者的致残性卒中、危及生命的出血事件或全因死亡率）。

在426例单中心回顾性非瓣膜病性房颤的研究中，TIMI-AF评分优于CHA₂DS₂-VAS、SAMe-TT₂R₂和HAS-BLED评分。

ABC-stroke 评分

由年龄（Age）、生物标志物（Biomarker）和临床病史（Clinical history）组成。

利用年龄、NT-proBNP、hsTnT和卒中/TIA病史构成的ABC-stroke评分，预测房颤卒中/系统性栓塞的能力优于CHA₂DS₂-VAS评分。

近年研究关注房颤患者卒中风险的因素。

肿瘤合并房颤的流行病学特点

由于多种因素的影响，癌症治疗期间患者房颤发生率在2%-16%之间，主要包括首次诊断房颤或阵发性房颤复发两种形式，65岁以上和（或）伴有心血管疾病的患者发生房颤的风险更大。此外，房颤的发生率也和癌症手术有关，房颤在肺癌手术患者发生率最高，从6%-32%不等；其次在进行非胸部外科手术的患者中也有发生，例如结肠切除术后房颤发生率在4%-5%不等。许多抗肿瘤药物都与房颤的发生及复发风险增加有关。开始接受癌症治疗后不久、治疗后数周、数月都有可能发生房颤。

肿瘤合并房颤的病理生理机制

2020年ESC房颤管理指南发布，其中关于房颤的危害我们也耳熟能详，房颤七宗罪有脑卒中、心衰、认知功能下降、住院、生活质量下降、抑郁和死亡。

肿瘤合并房颤患者卒中风险增加

与单纯肿瘤和单纯房颤的患者相比，肿瘤合并房颤患者血栓栓塞风险显著增加。

与单纯房颤患者相比，肿瘤合并房颤患者卒中风险增加5.2%。

男性CHA₂DS₂-VASc评分1分或女性2分的肿瘤合并房颤患者，血栓栓塞风险显著高于男性CHA₂DS₂-VASc评分0分或女性1分患者，提示CHA₂DS₂-VASc评分在肿瘤合并房颤患者卒中风险评估中仍然有效。

男性患者CHA₂DS₂-VASc评分0分或女性1分的肿瘤合并房颤患者，与单纯房颤患者相比，血栓栓塞风险明显增加。肿瘤合并房颤患者使用CHA₂DS₂-VASc进行卒中风险评估，预测效果劣于单纯房颤患者，提示CHA₂DS₂-VASc评分可能低估肿瘤合并房颤患者的血栓栓塞风险。

2022ESC指南更新了肿瘤合并房颤患者的抗凝治疗建议。

肿瘤患者中CHA₂DS₂-VASc评分尚未得到广泛的验证。肿瘤合并房颤患者的CHA₂DS₂-VASc评分的预测值低于单纯房颤患者，但同时根据CHA₂DS₂-VASc评分合并癌症的房颤患者，缺血性卒中风险也逐渐增加（从每年0.9%到每年8.9%）。

CHA₂DS₂-VASc评分的应用范围不是识别高危患者，而是识别可避免抗凝治疗的低危个体。

房颤的临床模式（即首次发现、阵发性、持续性、长程持续性、永久性、术后）不应影响肿瘤合并房颤患者的血栓预防适应证，而2020年指南中对于单纯的房颤不推荐此观点（Ⅲ，B）。

具体到某一种肿瘤来说，对于卒中风险的评估还应考虑肿瘤相关的卒中高危因素：如肿瘤类型、分期、抗肿瘤药物和血栓栓塞或出血风险的不断变化。

肿瘤相关卒中风险包括：1.感染；2.放疗，如定位于颅内外血管的放疗；3.肿瘤直接作用，如动静脉侵犯、窦静脉血栓形成、软脑膜转移、瘤栓、血管压迫，肿瘤床水肿，肿瘤内出血，血管内淋巴瘤病；4.化疗药物，如甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶、顺铂、L-天冬氨酸酶、雷洛昔芬/抗雌激素药物、雄激素剥夺治疗、骨髓清除处理，吗啡；5.创伤性操作，如腰椎穿刺、鞘内化疗、开颅手术、手术切除、支气管镜手术；6.辅助疗法，如造血干细胞移植、造血生长因子。

肿瘤相关的卒中高危因素识别如下所示：

肿瘤合并房颤患者使用CHA₂DS₂-VASc进行卒中风险评估，其效果在肝癌、肾癌、卵巢癌、胰腺癌、胃癌中评估效果更差；胰腺癌（2.8%/年）、乳腺癌（2.6%/年），和子宫癌（2.6%/年）发生卒中的风险更高。

除CHA₂DS₂-VASc评分外，抗肿瘤治疗，血脂异常，和肾脏疾病也可增加肿瘤患者卒中风险。

肿瘤合并房颤患者应该考虑使用CHA₂DS₂-VASc评分评估卒中及系统性栓塞风险，但同时需考虑到该评分可能会低估肿瘤患者实际的血栓栓塞风险。指南中提到，肿瘤合并房颤患者中，男性CHA₂DS₂-VASc评分0分或女性1分患者仍可考虑进行长期抗凝治疗（Ⅱb，C）。此外，我们还应建立肿瘤科/心内科MDT团队，根据肿瘤类型、分期、抗肿瘤药物、血栓栓塞或出血风险的不断变化，调整抗凝策略。

 专家简介 

刘启明 教授

中南大学湘雅二医院

医学博士、教授、一级主任医师、博士生导师，中南大学湘雅二医院心血管内科副主任/心律失常专科主任。

美国心脏病学会资深会员(FACC)，美国心律学会资深会员（FHRS）、中华医学会心血管病学分会全国委员，中华医学会心电生理和起搏分会全国委员、湖南省医学会心电生理与起搏专业委员会主任委员、中国医促会心律与心电分会副主任委员、湖南省医学会心血管病学专业委员会常务委员、湖南省心血管病介入治疗中心副主任，湖南省心血管病介入诊疗质控中心副主任。

湖南省医学科学骨干人才，湖南省普通高校骨干青年教师，国家卫健委授予“健康卫士”荣誉称号。《PACE》、《中华心律失常学杂志》等国内外医学期刊编委，美国Oklahoma大学和德国汉堡St. Georg医院访问学习。主持国家自然科学基金面上项目5项，湖南省自然科学基金3项，国家科技部重点专项子课题1项，湖南省科技创新重大项目子项目1项。

NEJM、LANCET和JACC等全球顶尖医学杂志上发表学术观点/论文近100篇，培养毕业博士/硕士50余名，指导国内多家医院开展心脏介入手术，多次被人民网、湖南卫视、湖南经视等众多媒体报道。