李毅教授：真实世界视角--氯吡格雷还是替格瑞洛?

2023-08-18 00:00:00

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急性冠状动脉综合征（ACS）患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后需服用双联抗血小板药物治疗，即阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛。PLATO研究的III期临床试验发现，相比于氯吡格雷，阿司匹林联合替格瑞洛可更显著减少高加索人群ACS患者的不良心血管事件发生率（心源性死亡、心肌梗死和卒中）。因此，现在指南推荐优先使用阿司匹林联合替格瑞洛治疗ACS患者。

然而真实世界下，医生的临床选择往往与指南有所差异。那么，造成这种差异的原因是什么？P2Y₁₂抑制剂到底应如何选择？在近期举行的第二十届中国心脏大会（CHC）线上会议上，北部战区总医院李毅教授对此进行了讲解。医谱学术特将精华整理成文，供临床医生参考。

氯吡格雷 or 替格瑞洛

指南与现实的碰撞

在欧洲心脏病学会（ESC）《冠心病双联抗血小板指南 (2017)》^[1]中，推荐ACS患者首选的P2Y₁₂抑制剂为替格瑞洛。

指南明确指出，不论既往用药方案如何，若无禁忌，均推荐ACS患者在阿司匹林基础上加用替格瑞洛（负荷量180 mg，90 mg bid维持）；对拟行侵入性治疗的非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者，诊断明确后尽快给予替格瑞洛（负荷量180 mg，90 mg bid维持），不能使用替格瑞洛时予氯吡格雷（负荷量600 mg，75 mg qd维持）。

然而，李毅教授团队发表于Mayo Clin Proc的研究^[2]纳入2016年3月-2019年3月北部战区总医院19704例接受PCI的ACS患者，在排除住院期间转换P2Y₁₂抑制剂、住院期间发生主要不良事件、无法计算GRACE评分的患者后得出的结果却显示，临床上氯吡格雷应用比例显著高于替格瑞洛，GRACE评分越高危，氯吡格雷使用比例越高（图1）。

图1 GRACE评分越高危，氯吡格雷比例越高

研究还发现，相较于低分值组（GRACE评分≤88），GRACE评分较高（GRACE评分＞88）的患者，PCI后1年的缺血/出血事件风险也明显增高（图2）。临床医生在进行P2Y₁₂抑制剂时，对于高出血风险的患者，为了规避其风险，可能倾向性选择氯吡格雷。

图2 GRACE评分与缺血/出血风险

研究还对使用P2Y₁₂抑制剂的影响因素进行分析，结果发现，对于老年、女性、既往卒中、外周动脉疾病、中重度肾功能不全、贫血的患者，临床医生更倾向于使用氯吡格雷；对于年轻、男性、糖尿病、急性心肌梗死、左主干病变、长支架的患者，临床医生更倾向于使用替格瑞洛。临床上，老年、既往卒中、中重度肾功能不全、贫血的患者，属于缺血/出血双高危人群，这一分析提示对于缺血/出血双高危患者，临床医生更倾向于氯吡格雷。

下图（图3）为该研究中12个月临床结果，从图表不难看出，相较于氯吡格雷，替格瑞洛对于缺血事件的抑制效力更好，但同时也会带来出血风险增加，其双刃剑作用不可忽视。

图3 PCI后12个月临床结果

P2Y₁₂抑制剂该如何选择

李毅教授提到，临床可基于风险特征、基因分型/血小板功能、风险评分对P2Y₁₂抑制剂进行选择，并重点讲解了如何根据风险评分对P2Y₁₂抑制剂进行选择。

GRACE评分

李毅教授团队根据不同GRACE评分对患者进行风险分层，结果显示：在GRACE评分低危组（GRACE评分≤88），替格瑞洛在缺血方面无明显获益，但出血并发症明显增加；在GRACE评分中高危组（GRACE评分＞88），替格瑞洛可明显降低缺血事件风险，但出血事件风险无明显增加（图4-5）。

图4 不同GRACE风险分层中P2Y₁₂抑制剂对1年临床结局的影响

图5 不同GRACE风险分层中P2Y₁₂抑制剂对缺血/出血事件风险的影响

CRUSADE评分

李毅教授团队的另一项研究^[3]关注了不同CRUSADE风险分层下P2Y₁₂抑制剂对1年临床结局的影响。该研究回顾分析了2011年10月-2014年8月沈阳军区总医院单中心PCI病例，结果显示，在中高出血风险患者中，替格瑞洛抗缺血作用与氯吡格雷相近，但出血风险明显高于氯吡格雷；在低出血风险患者中，替格瑞洛抗缺血作用明显，且出血事件风险未明显高于氯吡格雷（图6）。

图6 不同CRUSADE风险分层下P2Y₁₂抑制剂对1年临床结局的影响

OPT-CAD评分

李毅教授团队回顾分析了2016年-2019年北部战区总院单中心ACS-PCI病例，以评估不同OPT-CAD风险分层下P2Y₁₂抑制剂对1年临床结局的影响^[4]。结果发现，对于高危组患者（OPT-CAD评分≥90），相比于氯吡格雷，替格瑞洛可明显减少缺血事件风险，出血事件发生率，两者无明显差别；对于低危组患者（OPT-CAD评分＜90），替格瑞洛并未带来缺血事件的明显获益，但出血事件风险明显增加（图7）。