姚焰教授丨左房前壁线性消融：位置选择与优势

目前对于房颤机制尚不完全清楚。自百年前研究房颤的机制以来，相关机制学说主要包括“多子波学说”、“母环学说”和“转子学说”。其中多子波学说认为由于心肌结构与功能受损，心房肌各处兴奋性、不应期和传导速度不同，兴奋波碎裂为许多小波，众小波沿随机组成的径路折返形成房颤。基于此理论，James Cox教授发明外科“迷宫”术式（Maze术式），虽间接证明了多子波理论的正确性，但实际上仍然存疑。

外科迷宫术已证实线性消融的有效性。长期随访结果显示，Cox maze迷宫术式（Ⅲ+Ⅳ）房颤无病生存率为93%。

自从Haissagurre等发现了阵发性房颤的局灶性触发机制，开启了房颤的肺静脉隔离消融时代。随着时间推移，内科导管消融房颤的术式经历了多次演变，从早期局灶消融、肺静脉隔离消融、大环隔离消融到近期碎裂电位消融、线性消融、转子消融，这个过程持续了几十年，并不断迭代改进。如今，大浪淘沙，大环隔离+线性消融已成为必然。

内科内膜导管消融术与Maze术的主要异同在于：二者均有肺静脉隔离；迷宫术主要增加了顶部、二尖瓣峡部的消融线。

调查欧洲持续性房颤消融策略，结果发现对于持续性房颤治疗67%会选择单纯PVI，只有7%选择PVI+线性消融；对于长程持续性房颤，也只有13%会选择PVI+线性消融。持续性房颤当前主流消融策略是单纯PVI后不完全再考虑额外线性消融。STAR AF Ⅱ试验结果显示，单纯PVI成功率为59%，PVI+线性消融成功率为46%。使医生对于做线性消融变得更加谨慎。但是线性消融并没有错误，难点在于线性消融时若不打透会引起房扑等不良后果。

房颤基质和机理的确定，在很大程度上也取决于标测的技术。利用非接触式标测持续性房颤，经过数学方法转化处理后证明持续性房颤实际就是一个单主波。

姚焰教授团队曾采用EnSite 3000非接触式高密度激动标测1500多例房颤，认识到房颤的机制包括：①快速的异位节律；②单个主波的随机传导。基于此，团队提出步进式线性消融，即不隔离肺静脉、单纯线性消融。具体路径见下图。

之后为提高消融效果，将其升级成Omega线性消融。

难点：

非透壁性损伤及消融策略不当是房颤消融后复发的主要原因。从持续性房颤的病理基础可以看出，窦律患者的左心房界嵴组织与持续性房颤患者的主要区别是纤维化，也是纤维化导致消融时难以打透。

窦律患者的界嵴（左）和持续性房颤患者的界嵴（右）

同时，低电压区（＜0.5mV）是房颤复发的独立预测因素。左心房前壁是低电压区的常见部位。在此区域进行线性消融，可阻断环二尖瓣环相关的折返性房性心律失常。

房颤消融术后复发的关键原因是残存缝隙恢复传导，其分布：房速多与LSPV-LAA嵴部缝隙相关，其次为顶部，再次为二尖瓣环峡部。即使8mm和盐水冲洗大头，亦无法保证形成可靠的不可逆损伤。这几个部位也是消融时难以打透的部位。多种方法用于这几个部位的消融，针对二尖瓣峡部，Marshall静脉内酒精消融治疗二尖瓣峡部依赖性房扑可显著提高成功率。

关于二尖瓣峡部线性消融方式还包括前壁线消融，对此姚焰教授团队进行了CLEAR AF研究，此为一项前瞻性随机对照多中心临床试验。

研究方案：试验组：环肺隔离+左房顶部线性消融+左房前壁线性消融 +/- 二尖瓣峡部线性消融(n=107)；对照组：环肺隔离+左房顶部线性消融+/-二尖瓣峡部线性消融(n=107)。

主要终点：术后1年在不使用任何抗心律失常药物情况下无房颤复发。房颤复发为心电描记设备记录到的持续＞30s的房颤。

结果：高强度线性消融组较对照组有更多的房速房扑（术中：33% vs 11%，p＜0.0001；随访：19% vs 8%，p=0.006）。但是，再次消融后随访2年，第一次打线多的组成功率明显高于第一次打线少的组（76.2% vs 47.1%，p=0.039）。说明在左房线性消融上多消融点更好。

CLEAR AFⅡ研究正在开展，也为多中心、前瞻性、随机对照研究。单纯肺静脉大环隔离组与纯线性消融(不消融后壁、不隔离肺静脉)组呈1:2随机分组。观察三月后窦性心律维持率。如二组无差异则提示：房颤的机制需要重新探讨；肺静脉隔离是否是“基石”；线性消融术可避免食管-左房瘘。

前壁线消融面临的挑战

挑战一：左房前壁结构及毗邻组织影响（如何避免损伤Bachmann束导致左心耳隔离）；

挑战二：房间隔穿刺点-鞘管头端弯度对导管贴靠的影响。

前壁线的定位：MVA约12点处向右斜上方至左心耳基底部，之后平行于顶部线向右达RSPV-RIPV前壁交汇处。操作过程中需要注意避开Bachmann's bundle。

此方法适用于经胸腔镜外膜简化迷宫术消融顽固性、难治性以及不适合心内膜消融的病例。阜外医院内-外科(郑哲-姚焰团队)联合开展此项技术超过10年。

造成房颤经皮导管消融策略方面的困扰的主要原因之一是消融能量的效率和可靠性尚不令人满意。寻求更有效率、更可靠的消融能量也是提高房颤消融成功率重要的一环。近年来，多项相关研究纷纷展开，50w高功率消融成为研究的焦点。经过试验验证，该方法具备较高的安全性。而且在无肺静脉隔离的情况下，50w功率Omega+前壁线性消融转复持续性房颤可以“打停”。

目前备受瞩目的新能量方式是PFA，令人期待不已。初步结果显示，PFA可选择性地破坏心肌细胞膜而不损伤心肌组织结构及毗邻组织，安全且效果持久。待解决的问题是PFA对纤维化的心肌是否同样有效。

PFA后壁高强度消融可能不再需要顶部线与前壁线。PFA的组织损伤差异性使得后壁高强度消融安全、可行；后壁透壁消融可省略顶部与前壁线性消融。

提高持续性房颤导管消融成功率取决于对机制认识的深入以及正确的术式选择。根据目前的研究与临床实践来看，多数持续性房颤仅仅隔离肺静脉是远远不够的，需要采用更为合适的的术式或者策略。多项研究表明，包括前壁线在内的线性消融可提高顽固性房颤的消融成功率。然而，新技术PFA的出现或许会导致前壁线被淘汰，但却有可能获得更为优越的治疗手段，从而攻克房颤问题。

 专家简介 

姚焰 教授

中国医学科学院阜外医院

中国医学科学院阜外医院心律失常中心主任

心律失常一病区主任 

国家“百千万”人才工程中青年突出贡献专家 

国务院特殊津贴专家 

亚洲心律学会（AHRA）主席 CHRS副主委

中国医师协会心律专委会副主委 

国家心血管病中心房颤质控副组长