梁岩教授：房颤急性期处理的抗凝策略

1 无论是否具有栓塞危险因素，无论房颤持续多长时间，只要有转律可能的患者，都建议抗凝。

2 无论采用节律或室率控制策略，只要有栓塞危险因素患者，都建议抗凝。这些患者人群包括：

1) 机械瓣置换术后，中重度二尖瓣狭窄的患者(华法林抗凝)；

2) 具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者(通过CHA₂DS₂-VASc评分评估风险)；

3) 有其他抗凝指征的房颤患者(如合并体循环栓塞、肺栓塞、心腔内血栓等)。

3 房颤卒中预防，无论单抗还是双抗血小板治疗，均不推荐使用。

推荐房颤患者基于CHA₂DS₂-VASc评分进行卒中风险评估。

CHA₂DS₂-VASc评分

相比于2016年ESC房颤指南，2020ESC房颤处理指南对CHA₂DS₂-VASc评分有几处更新：

1)在“C：充血性心力衰竭”中新增肥厚型心肌病(HCM)；

2)在“V：血管疾病”一栏中新增“造影证实的冠心病(CAD)”；

3)在“A：年龄”一栏中，亚洲患者年龄为50-55岁(此内容在指南中为待讨论内容)。

CHA₂DS₂-VASc评分的目的在于甄别出真正低危的患者，不予抗凝。

对于亚洲房颤患者的年龄风险，有两项大规模研究提供了相关证据。其一是台湾改良的CHA2DS2-VASc评分相关研究^[4]。该研究采用台湾全民健康保险研究数据库，纳入1996-2006年新诊断房颤患者224,866例(约22.5万)，比较124,271例(12.4万)未采用任何抗血栓治疗的患者中CHA₂DS₂-VASc和mCHA₂DS₂-VASc评分对卒中分层的预测准确性。研究中15948例患者CHA₂DS₂-VASc评分男0分女1分，年龄重置后8654例患者mCHA₂DS₂-VASc评分男1分女2分，观察不同抗栓策略的效果。

两个评分的缺血性卒中事件

研究发现，CHA₂DS₂-VASc男0女1分者仍存在一定的缺血性卒中事件发生率，而mCHA₂DS₂-VASc男0女1分者事件明显减少，这说明mCHA₂DS₂-VASc男0女1分的亚洲患者，才是真正缺血性卒中的低危人群。CHA₂DS₂-VASc男0女1而mCHA₂DS₂-VASc男1女2分者，相较于未治疗，华法林可进一步减少缺血性卒中30%，这将更好地识别亚洲房颤患者的栓塞风险，合理地指导抗凝治疗。

另一项数据^[5]来自2005-2015年韩国全国健康保险数据库中426650 (42.6万)未口服抗凝的非瓣膜病房颤，CHA₂DS₂-VASc男0-2/女1-3的患者，分析年龄对缺血性卒中的影响。研究中65-74岁无其他危险因素者，卒中风险为4.76/100人年，与其他1个危险因素相比(1.87/100人年)，校正HR 2.25 (95% CI 2.17-2.36)；55-59岁无其他危险因素者，卒中风险为1.94/100人年，与其他1个危险因素相当(2.06/100人年)，校正HR 0.95(95% CI 0.90-1.00)；65-69岁无其他危险因素者，卒中风险为4.08/100人年，与其他2个危险因素相当(4.42/100人年)，校正HR 0.93(95% CI 0.90-0.97)。这一韩国数据提示，在卒中低中风险人群中，CHA₂DS₂-VASc评分中降低现有年龄标准(由≥65岁调整至≥55岁) 可能更适于亚洲房颤患者。

基于此，《2023心房颤动诊断和治疗中国指南》^[6]对年龄进行修订，提出了CHA₂DS₂-VASc-60评分。

CHA₂DS₂-VASc-60评分

在《2020ESC房颤处理指南》^[3]中，将男性和女性分开，男≥2女≥3是抗凝的强指征；男1女2考虑抗凝，这一推荐较美国指南积极；男0女1，既不抗凝，也不抗血小板。在口服抗凝方面，新型口服抗凝药(NOACs)优先于华法林使用为I类推荐A级证据。《2023房颤诊断和治疗中国指南》也沿用了这些内容。

对于房颤抗凝，除了评估栓塞风险，还要评估出血风险，主要采用HAS-BLED评分，3分及以上提示高出血风险，但并非抗凝禁忌，需要积极纠正可逆因素，密切监测，加强随访^[3]。

HAS-BLED评分

2020 ESC房颤指南关于复律抗凝

1) 已经规范抗凝3周：可随时复律；

2) 紧急复律，未规范抗凝：血流动力学不稳定，立即给予抗凝(如普通肝素/低分子肝素)后尽快复律；

3) 非紧急复律，未规范抗凝：

▪房颤<12h+无栓塞史，或房颤12~48h+卒中低风险(CHA₂DS₂-VASc-60评分男≤1/女≤2分)，可抗凝(低分子肝素30min/NOACs 2~4h)后早期复律或抗凝后等待自行转复/必要时复律(延迟心脏复律)；

▪房颤12~48h+卒中高风险(CHA₂DS₂-VASc-60评分男≥2/女≥3)，或房颤≥48h/房颤时间未知，或既往有栓塞史、二尖瓣中重度狭窄、机械瓣：应规范抗凝3周后复律；若抗凝<3周需启动抗凝，食管超声(TOE)除外心房/心耳血栓后，才可进行复律；

▪若TOE发现心腔血栓，则至少需要3周规范抗凝后重复TOE，行复律前评估；

4) 房颤复律围术期抗凝，NOACs优于达标剂量华法林。

对于CHA₂DS₂-VASc男0分/女1分患者，房颤>24h则复律后抗凝4周(Ila,B)，房颤≤24h转复后可选择抗凝时间，甚至不抗凝(llb,C)；

对于CHA₂DS₂-VASc男≥1分/女≥2分的所有房颤患者，复律后均需长期口服抗凝治疗(Ila,B)。

1) 普通肝素：需即刻紧急复律时选用，可5000IU静脉推注(高龄、低体重可适当减量)，后续应用需监测ACT/APTT或转换为其他种类抗凝药物；

2) 低分子肝素：紧急复律(30min)或常规复律均可选用，0.1ml/10kg皮下注射，q12h，肾功能不全需相应调整；后续转换为NOACs；

3) NOACs：早期复律(2-4h)或延迟复律时选择，需结合肝肾功能、既往栓塞及出血病史、依从性、药物可及性、患者意愿等因素，按指南要求进行选择；

4) 华法林：机械瓣、风湿性中重度二尖瓣狭窄、抗磷脂综合征等情况下选择，血栓治疗(非单纯预防)时需与低分子肝素桥接，TTR>70%。