CTO-PCI的治疗策略与转化

冠状动脉慢性完全闭塞-经皮冠状动脉介入治疗（CTO-PCI）需要术者具有丰富的PCI经验与技术，难度较大，存在一定的失败及发生并发症的风险。如何在复杂的手术中进行高效合理的策略转化，是每一位成熟的CTO术者需要不断思考并加以实践的问题。

按照导丝通过闭塞段的方向以及导丝通过的结构内部位，当下CTO-PCI的主流技术可以分为：前向导丝通过、ADR、逆向导丝通过、逆向导丝内膜下重回真腔（Reverse-CART）等四种技术。由于历史的原因，习惯上将后两者都归为逆向技术，而把前向借助专用器械完成内膜下重回真腔作为专有技术（狭义的ADR）与正向、逆向技术相并列，即正向、逆向、ADR三种CTO-PCI技术。

CTO病变千差万别，没有一种技术适合所有的CTO-PCI，临床上需要根据具体病变的解剖特点，确定首选技术，根据之后的治疗反馈，及时切换为其他技术，从而最终完成CTO-PCI。这一整套技术的组合称之为CTO-PCI的治疗策略。

除了常规的CT和腔内影像学手段，正确合理的双向造影是成功完成手术的重要保障。出于高效与精确的目的，建议以双向7 F指引导管进行造影。基础的双向造影可以提供丰富的信息，如近端纤维帽的形态、远端血管的条件、侧支循环的解剖特点以及真实的闭塞段长度，从而为制定合理的策略提供依据。

如果双向造影提示闭塞段不长，可以看到明确的入口及出口，正向技术应是首选策略。正向技术是一切CTO技术的基础，具有相对高效、安全的特点，一般不涉及供血血管内操作，对心功能影响小，出现并发症的概率相对少。即使造影未见到清晰的入口，在正向尝试的过程中经常发现近端纤维帽并不一定就是坚硬的。即使最终需要逆向完成的病例，积极进行正向准备也是一个常规的步骤。在某种程度上，几乎所有的CTO都值得进行正向尝试。

如果闭塞段很长，近端纤维帽显影不清，对侧造影可以看到理想的侧支循环，则逆向治疗可以作为首选策略。对于既往正向失败，尤其是已经出现明显血管损伤或解剖结构不清晰的病例，也应首选逆向策略。

在正向策略中，根据前一根导丝遇阻的表现不断进行导丝升级及降级是一个常规操作。掌握各种CTO导丝的特点以及操控手法是CTO-PCI的基本功。在升级过程中一旦导丝进入内膜下就应避免再过分操控，转换为平行导丝或ADR技术更为合理。前者一般选取与进入内膜下的导丝性能特点不同操控性更好的导丝，对照前一根导丝可能出错的位置尝试从斑块内通过闭塞段。

逆向策略第一个遇到的困难往往是导丝无法通过侧支循环。超选造影有助于看清细微的侧支连接，根据解剖特点及技术经验可以更换不同导丝，甚至更换不同的通路。

建议在微导管通过侧支进入远端血管后进行超选造影了解远端纤维帽形态，根据造影结果选用不同的逆向CTO导丝。若逆向导丝无法通过闭塞段，则应保证在血管结构内的前提下进行正逆向导丝交汇，之后在正向延伸导管辅助下完成Reverse-CART。一旦逆向导丝通过闭塞段进入正向系统，可以以RG3或者Rendezvous的方式建立正向轨道。

首选的策略往往并不是最终完成CTO-PCI的策略，在首选策略的治疗节奏被打乱时应果断进行策略的切换。

如最初的正向导丝升级遇到困难而逆向条件不错，简单尝试正向即可切换至逆向。若正向遇阻的病例不具备很好的逆向条件，则可以适当延长正向的努力。若正向导丝反复进入内膜下且具备不错的远端条件，可以尽早放弃导丝升级，在控制血肿的前提下启动ADR。

同样，在逆向操作中，如果在某个步骤中始终遇阻，如导丝通过后微导管始终无法通过侧支循环，或者微导管通过后出现明显的供血血管缺血，则应果断放弃逆向策略，以逆向导丝为标记继续尝试正向导丝操控甚至ADR，往往也能获得最终的成功。

如果竭尽所能但手术始终在同一个步骤停滞不前，成功的概率将会越来越小，为了患者的安全及时终止手术也是一个要客观面对的策略选择。一旦手术时间＞3 h，对比剂用量＞4倍估算的肾小球滤过率，或者辐射剂量＞5 Gy，应考虑终止手术。

另外，有的病例导丝虽然成功送至远端真腔，但内膜下范围过大或血肿范围过于弥漫，进行适当的球囊扩张保证前向血流即应中止本次手术。术后6~8周再次造影经常可以看到相当多的患者血肿范围缩小，远端负性重构改善，届时从容合理地分期植入支架，也是一种合理的策略转换。