房颤迎来新分期丨《2023年ACC/AHA/ACCP/HRS心房颤动诊断和管理指南》更新

近期，《2023年ACC/AHA/ACCP/HRS心房颤动诊断和管理指南》（ACC/AHA/ACCP/HRS房颤指南）在JACC杂志发布，为心房颤动的管理作出了权威指导。

最新指南的一个重要信息是新的房颤分期系统。以前的分期系统是基于心律失常持续时间，主要侧重于治疗干预。新的分期将房颤确定为一种疾病连续体，需要在不同阶段采取各种策略，这些策略包括预防、生活方式和危险因素改变、筛查和治疗。这一新分期系统与其他指南中的疾病连续性的概念相似，目的是预防房颤的进展。

图1 心房颤动新分期的管理策略

图中定义了每个分期，列出了房颤进展的演变，以及各阶段的特殊注意事项，包括在整个房颤进展过程中治疗可改变的危险因素

该指南的另一个重要信息是，对选定的患者进行心律控制，导管消融优于药物治疗来控制心律。导管消融在2014年AHA/ACC/HRS房颤指南的推荐等级为IIa，但基于EARLY-AF和STOP AF First研究，在更新的2023版指南中，其推荐等级已上升为I级。

房颤分期：

2014/2019版指南：将房颤分为：阵发性房颤、持续性房颤、长期持续性房颤、永久性房颤、非瓣膜性房颤。

2023版指南：将房颤分为4期：

3A期：阵发性房颤（间歇性，持续长达7天）

3B期：持续性房颤（持续超过7天，需要干预）

3C期：长期持续性房颤（房颤持续>12个月）

3D期：成功进行房颤消融（消融或手术干预后无房颤）

早期节律控制：

2014/2019版指南：心率控制(静息心率<80次/分)策略对于房颤的症状管理是合理的(COR 2a)。

2023版指南：对于左心室功能下降和持续性（或高负荷）房颤的患者，应建议进行节律控制试验，以评估房颤是否导致左心室功能降低（COR 1）。

房颤导管消融作为一线治疗在选定患者中的应用：

2014/2019版指南：对于反复出现症状的阵发性房颤患者，在权衡药物和消融治疗的风险和结果后，在抗心律失常药物治疗前，导管消融是一种合理的初始节律控制策略（COR 2a）。

2023版指南：对于需要控制心律的有症状的阵发性房颤患者（通常较年轻，合并症较少），导管消融可作为一线治疗，以改善症状并减少进展为持续性房颤(COR 1)。

1.房颤分期：既往房颤分类仅根据心律失常持续时间，虽然有用但更倾向于强调治疗干预。指南提出新的分类与分期，强调房颤是一个疾病连续体（disease continuum），需要在不同阶段采取不同措施，包括预防、生活方式和危险因素改变、筛查和治疗。

2. 调整和预防房颤危险因素：指南强调生活方式和危险因素调整是房颤管理的支柱，可以预防房颤的发生发展并改善不良预后。指南强调整个疾病过程中对危险因素进行管理，并提出相关规范建议，包括肥胖、减重、体育锻炼、戒烟、限酒、高血压和其他合并疾病的管理。

3.灵活应用临床风险评分，并将CHA2DS2-VASc评分扩展到预测卒中和系统性栓塞：当前抗凝建议是基于经验证的临床风险评分（如CHA2DS2-VASc）评估年度血栓栓塞事件风险。但年度风险评分处于中危的患者，如果此类患者对于是否获益于抗凝治疗尚不明确，可考虑其他风险变量协助决策，或使用其他临床风险评分进行评估，促进共同决策并纳入电子病历。

4.考虑卒中危险纠正：年度缺血性卒中风险处于中低危（<2%）的房颤患者可获益于改变其卒中风险因素，如房颤特征（如负担）、不可调整的危险因素（性别）和其他可调整的危险因素（控制血压）可协助共同决策。

5.早期节律控制：随着新的一致性循证医学证据出现，指南强调房颤患者早期和持续治疗的重要性，应注重维持窦性心律和减少房颤负担。

6.房颤导管消融作为既定患者一线治疗获得I类推荐：最近随机研究表明既定患者中节律控制方面，导管消融优于药物治疗。基于最新证据指南升级了导管消融的推荐等级。

7.射血分数降低型心衰伴房颤是导管消融的1类适应证：最近随机研究表明心衰伴射血分数降低患者的节律控制方面，导管消融优于药物治疗。鉴于以上证据，指南在此类患者中升级了推荐等级。

8.器械筛查房颤的更新建议：最新研究表明房颤持续时间与潜在血栓栓塞风险间相互作用，指南强调使用器械筛查房颤患者，并提出多项规范化建议，包括植入式设备和可穿戴设备。

9.左心耳封堵装置获得更高推荐级别：鉴于左心耳封堵装置的安全性和有效性研究结果，较2019年房颤指南重点更新，2023年指南将左心耳封堵装置在长期抗凝禁忌症患者中的推荐级别升高至IIa。

10. 内科疾病或手术（诱发因素）期间发现房颤患者的建议：在非心脏疾病或其他诱发因素（如手术）期间发现房颤后强调房颤复发风险。

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